Nuestro hijo de dieciséis años padece una enfermedad degenerativa incurable y ahora requiere atención permanente. Mi esposo tuvo que abandonar su empleo para cuidarlo, pero Aviva se niega a indemnizarnos conforme a nuestra póliza de enfermedades críticas.
Hemos abonado £60 mensuales por esta cobertura desde 2007.
Nuestro hijo nació en 2008 y fue diagnosticado con atrofia muscular espinal con distress respiratorio (SMA-RD) a los ocho años.
Se desenvolvió adecuadamente en la escuela primaria hasta junio del año pasado, cuando su salud se deterioró gravemente y sufrió una parálisis tetrapléjica.
Contactamos a Aviva en enero para evaluar nuestra elegibilidad para una reclamación. Nos derivaron entre tres departamentos y esperamos más de tres horas y media. Un asesor afirmó reiteradamente que no cumplíamos los criterios, pero se negó a especificarlos.
Solicitamos en dos ocasiones copias de la póliza, que nunca recibimos. Presentamos una queja formal en febrero por sus comunicaciones, y nuestro médico remitió informes.
A finales de junio, denegaron nuestra reclamación. Alegaron que el SMA-RD es una condición genética presente al nacer, mientras que la cobertura de la póliza comenzó recién en su primer cumpleaños.
Supongo que así es como Aviva reportó ganancias operativas de £1 mil millones en el primer trimestre de este año.
NL, Belfast
Las aseguradoras examinan el sufrimiento humano a través del cristal de los términos y condiciones, y el dinero frío. Debe ser así: son empresas. Pero el comercio no anula la compasión, y esta fue vergonzosamente ausente en el trato de Aviva hacia ustedes.
A pesar de la urgencia de su situación, tardaron cinco meses en evaluar el caso. El hilo de correos que me envió evidencia sus múltiples solicitudes de actualización.
Su póliza de enfermedades críticas cubre automáticamente a los niños a partir de su primer año. Los términos establecen, efectivamente, que no se cubren enfermedades presentes desde el nacimiento, y que los síntomas no deben haber comenzado al iniciar la cobertura.
Ustedes buscaron asesoramiento cuando su hijo tenía un año porque no alcanzaba ciertos hitos de desarrollo, pero todas las pruebas resultaron negativas. Transcurrieron siete años más hasta el diagnóstico de SMA-RD.
El Defensor del Pueblo de Servicios Financieros establece que suele admitir quejas por reclamaciones rechazadas debido a condiciones preexistentes que el cliente desconocía.
También anula exclusiones en los términos de las aseguradoras si el cliente solo presentaba síntomas inespecíficos al contratar la póliza, y no podía preverse razonablemente que derivarían en una reclamación.
Existen múltiples razones por las que un niño puede retrasarse en su desarrollo, y la mayoría no son enfermedades incurables. Por tanto, señalé a Aviva que no podían haber sabido que su hijo tenía una condición que conduciría a una reclamación quince años después. Sugerí que, dadas las complejidades y plazos, rechazaban la reclamación injustamente por un tecnicismo.
Me sorprendió la celeridad de la respuesta de Aviva. En dos días, comunicaron que, aunque consideraban que la reclamación no cumplía sus términos, abonarían las £10,000 completas estipuladas en la póliza. Reconocieron explícitamente que su intervención fue provocada por la mía. El dinero estaba en su cuenta horas después.
Declaran: “Reconocemos plenamente que nuestro servicio y comunicación no estuvieron a la altura de los estándares que nuestros clientes esperan. La situación familiar merecía una respuesta más urgente y compasiva.
“Si bien no podemos aprobar la reclamación del hijo de NL según los términos de la póliza, reconocemos las circunstancias excepcionales y las deficiencias en nuestro servicio, y consideramos apropiado efectuar un pago ex gratia equivalente al beneficio que habrían recibido de ser elegible”.
Alcanzando el nivel
La mayoría de las empresas operan correctamente la mayor parte del tiempo. La mayoría lo enmienda cuando no es así. Y algunas superan expectativas tan magníficamente que merecen agradecimiento.
“Tengo un par de antiparras de sol Capullos de £73 que se ajustan sobre gafas regulares”, escribe LR de Colchester. “Padezco degeneración macular y la protección UV ayuda a ralentizarla. Mi hijo las tomó y rayó los lentes. Llamé a la compañía para preguntar si esto comprometía la protección UV, y me indicaron que, bajo los términos de la garantía, podría recibir un par nuevo abonando £2.99 por gastos de envío.
“Comenté que no consideraba que un cachorro de pastor de cuatro meses contara como ‘desgaste normal’, pero me enviaron un par nuevo de todos modos”.
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