Según un experto de Pitchbook, dos problemas fundamentales dominarán probablemente el debate sobre la reforma sanitaria en 2026: el aumento de los costes y las deficiencias de Medicare Advantage.
La asequibilidad de la sanidad sigue siendo un problema sistémico clave que impide a millones de estadounidenses acceder a la atención médica. Además, el sistema de ajuste de riesgo de Medicare Advantage está "claramente rotto", lo que crea incentivos que desvían fondos excesivos hacia el programa, explicó Brian Wright, analista principal de investigación sanitaria en Pitchbook.
Respecto al Mercado de Planes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y el sector comercial, las reformas probablemente buscarán mejorar la asequibilidad y la distribución del riesgo, señaló. Dado que las presiones en la elegibilidad para Medicaid están impulsando a los proveedores a trasladar costes a los pagadores comerciales, Wright sugirió que los legisladores podrían buscar formas de que el mercado comercial funcione de manera más eficiente, en lugar de actuar como subsidiador del sistema.
"Los problemas de elegibilidad de Medicaid van a presionar a los sistemas hospitalarios, ¿y qué hacen? Por lo general, compensan esa pérdida facturando al sector comercial. El lado comercial siempre termina subsidiando al resto del sistema sanitario. Así que la reflexión es: ‘¿Cómo podemos hacer que el mercado comercial funcione mejor de lo que lo hace ahora?’", comentó.
Una posible reforma relacionada con la ACA implicaría relajar las restricciones de la tasación por edad, indicó Wright. Bajo la normativa actual, las aseguradoras generalmente solo pueden cobrar a los adultos mayores hasta tres veces más que a los jóvenes. Si se ampliaran esos límites para permitir, por ejemplo, cobrar hasta cinco veces más, las primas para los más jóvenes serían más bajas.
"De esa forma, se incentiva a las personas más jóvenes y sanas a entrar en el grupo de riesgo", afirmó.
Otra reforma potencial otorgaría a los estados mayor flexibilidad para definir los estándares mínimos de cobertura en los niveles metálicos de la ACA, dijo Wright. Esto permitiría a los estados revisar qué beneficios deben incluirse en los planes bronce, plata u oro, en lugar de adherirse a un estándar nacional único, lo que podría dar a las aseguradoras más margen para diseñar planes de menor coste.
Wright también señaló la posibilidad de eliminar o reformar los llamados "subsidios de carga plata", una práctica de precios que aumenta las primas de los planes plata para compensar los requisitos federales de participación en los costes. Dijo que este enfoque puede distorsionar los precios en el mercado e influir en cómo las personas eligen sus planes.
Además, otras reformas podrían incluir la expansión de los incentivos de bienestar y la concesión de mayores recompensas económicas por comportamientos saludables.
En cuanto a la reforma de Medicare Advantage, Wright cree que es probable que se centre en abordar los defectos del ajuste de riesgo. Señaló que, aunque Medicaid también utiliza el ajuste de riesgo, no incentiva a los planes a incrementar la codificación de diagnósticos de manera que eleve el gasto general. Hacer que Medicare Advantage utilice datos completos de reclamaciones y encuentros, en lugar de datos parciales, podría ayudar a limitar esos incentivos y contener los costes.
Aunque ninguna de estos posibles cambios está garantizada que se materialice en 2026, Wright afirmó que reflejan una creciente disposición entre los legisladores a repensar las normas de larga data que han moldeado los costes y la cobertura sanitaria.
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