Ante la mayor utilización y los cambios en el ajuste de riesgo, las aseguradoras parecen estar retirándose del Medicare Advantage —lo cual podría causar una disrupción significativa para los adultos mayores—, especialmente si se considera que la mayoría están inscritos en estos planes en comparación con el Medicare tradicional.
UnitedHealthcare —la mayor aseguradora de MA— anunció que más de 600 000 afiliados a Medicare se verán afectados para 2026 por la salida de productos, “principalmente en productos menos gestionados, como las ofertas de [Organización de Proveedores Preferidos]”, señaló el CEO Tim Noel durante su reciente llamada de resultados. Un PPO es un tipo de plan de seguro en el que los pacientes pueden recibir atención de proveedores dentro o fuera de la red. A diferencia de los planes de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), donde los afiliados reciben atención principalmente dentro de la red.
Generalmente, “menos gestionado” se refiere a planes que son menos administrados activamente por las aseguradoras y que suelen tener menos restricciones en la elección de proveedores; por ejemplo, las personas pueden ver a especialistas sin referencias médicas previas, o enfrentan menos requisitos de autorización.
Del mismo modo, Humana espera perder hasta 500 000 miembros de MA a finales de año al retirarse de planes y mercados no rentables.
Mientras tanto, Aetna podría prescindir de hasta el 10% de sus afiliados a MA, lo que representa unas 420 000 personas.
Cigna podría haber sentado un precedente al anunciar en 2024 que abandona por completo el mercado de MA.
Las aseguradoras no solo están saliendo de regiones y planes no rentables. También están reduciendo beneficios, aumentando las primas y eliminando comisiones de agentes para frenar el crecimiento de ciertos productos, según Brooks Conway, principal de consultoría actuarial en Oliver Wyman.
Entonces, ¿qué significa todo esto para los pacientes?
“Es extremadamente disruptivo. […] Si has estado en un plan de seguro y este se cancela, [ahora tienes que] reinscribirte en otro plan”, explicó el Dr. Adam Brown, médico de emergencias y fundador de ABIG Health. “Eso podría implicar perder a sus médicos. Podrían ver cambios en dónde deben acudir para recibir atención”.
Añadió que, al entrar en la temporada de inscripción en otoño, algunos pacientes podrían verse obligados a buscar un nuevo plan, donde las redes podrían ser más pequeñas y los beneficios complementarios diferentes. Algunos incluso podrían tener que cambiarse al Medicare tradicional, donde perderían algunos beneficios adicionales, como cuidado dental, visual o membresías de gimnasio.
¿Por qué se retiran las aseguradoras del MA?
El factor principal que impulsa esta retirada “es el aumento inesperado en los costos de utilización médica que experimentaron la mayoría de las aseguradoras en 2024”, señaló Michael Abrams, socio director de Numerof & Associates, una firma de consultoría en salud. Además, tras los resultados menores a lo esperado este año, los inversores han vendido acciones. Así que se trata de un movimiento puramente financiero para proteger su rentabilidad.
“Para reparar sus balances y restaurar la confianza de los inversores, las cinco grandes han pasado de priorizar escala y margen a priorizar el margen sobre la escala”, agregó. “El resultado es que aseguradoras como UnitedHealthcare, Humana y CVS Health (a través de Aetna) están abandonando mercados no rentables, recortando ofertas de bajo margen y reduciendo beneficios complementarios para mejorar sus márgenes. Las aseguradoras más pequeñas están saliendo por completo del MA”.
Ejemplos de aseguradoras regionales que abandonan el MA incluyen Blue Cross y Blue Shield de Kansas City, Premera Blue Cross y Michigan Medicine, según Abrams.
Brown coincidió con Abrams respecto al aumento de la utilización. Las aseguradoras de MA reciben una suma global de dinero de los contribuyentes estadounidenses a través de Medicare para atender a los pacientes. Cuando los pacientes reciben atención, el costo de esa atención se deduce de esa suma. Por lo tanto, las aseguradoras de MA tienen un incentivo para reducir la utilización tanto como sea posible y así aumentar sus márgenes.
En otras palabras, “la utilización es un pasivo” para las aseguradoras, afirmó Brown.
“A medida que los pacientes reciben atención, ese dinero se aprovecha o se utiliza, y por lo tanto, la cantidad de dinero que les queda en el banco al final del día disminuye. Cuando digo que la utilización es un pasivo para estas empresas, lo digo desde una perspectiva contable”, explicó Brown.
Según Conway, las aseguradoras también están lidiando con adaptarse al nuevo modelo de ajuste de riesgo. Este modelo se ha implementado gradualmente en los últimos años y ha cambiado la forma en que CMS calcula los pagos a los planes de salud, actualizando cómo los códigos de diagnóstico se vinculan con las puntuaciones de riesgo. Como resultado, muchos planes recibieron puntuaciones de riesgo más bajas, lo que significó pagos menores.
Conway añadió que ha sido más común que las aseguradoras nacionales se retiren del MA en comparación con las regionales. Sin embargo, esto podría cambiar en el futuro cercano. Las aseguradoras regionales han sido más lentas en realizar ajustes mayores, pero podrían inclinarse más por reducir su negocio de MA el próximo año para priorizar el margen sobre la membresía, especialmente tras los movimientos recientes de las aseguradoras más grandes.
¿Qué sucederá con los pacientes?
Con proyecciones de que un millón de adultos mayores perderá su cobertura, los pacientes tendrán que decidir si volver al Medicare tradicional. Sin embargo, aunque algunos podrían hacerlo, es poco probable que ocurra un cambio masivo, dada la popularidad de beneficios complementarios como la cobertura dental y visual.
Es más probable que se trasladen a los planes de MA que aún existan en su región, según Conway.
“Estas salidas continúan generando una significante movilidad entre los adultos mayores”, comentó. “Ha sido común en 2025 que una aseguradora regional reciba un influjo de membresías cuando las aseguradoras nacionales abandonan su zona y se convierten en la última, o una de las últimas, opciones disponibles. Aunque algunas regiones tienen una competencia más escasa, generalmente sigue habiendo múltiples opciones de MA para adultos mayores en la mayoría de las áreas”.
Brown tuvo una perspectiva menos optimista sobre estas salidas. Le preocupa que esto inicie una tendencia en la que las aseguradoras abandonen áreas con mayor utilización y menor rentabilidad, dejando múltiples mercados con opciones limitadas para los pacientes.
“Las aseguradoras privadas están más que dispuestas a atender pacientes bajo un plan de Medicare Advantage cuando los beneficios son abundantes, pero cuando surgen desafíos, suelen descartar a estos pacientes.”
Suelen afirmar que "estos pacientes ya no son rentables", declaró Brown.
Para Brown, esto es especialmente preocupante si consideramos que el programa de Medicare Advantage está financiado por la ciudadanía.
Acusó a las grandes aseguradoras de “abandonar” a los adultos mayores que dependen de estos planes para su atención médica, priorizando así los beneficios económicos por encima de los pacientes.
“No son fondos de Wall Street los que financian los planes de Medicare Advantage”, señaló. “Son impuestos de los contribuyentes, y sus ganancias provienen directamente de ellos para atender a personas elegibles para Medicare. […] Lo que estamos viendo ahora es que un modelo de negocio que prometía lealtad hacia los pacientes solo perdura mientras haya rentabilidad.”
Brown añadió que la salida de aseguradoras también perjudica a los proveedores. Los médicos pueden perder pacientes e ingresos si las nuevas aseguradoras quedan fuera de su red. Además, se generan cargas administrativas —como la renovación de acreditaciones o facturación compleja— que tensionan los recursos de las consultas y amenazan la estabilidad de los proveedores independientes.
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