El año 2025 ha estado marcado por el revuelo en torno a la transparencia de precios, materializado en una serie de actualizaciones legislativas. En febrero, el presidente Trump firmó una orden ejecutiva que indicaba que Washington estaba comprometido a llevar la transparencia de precios a una nueva fase de precisión y utilidad. Como respuesta, el 22 de mayo, varias entidades del gobierno federal publicaron un conjunto de actualizaciones a las normas definitivas de transparencia de precios vigentes, incluyendo una nueva guía, un nuevo documento de preguntas frecuentes y dos solicitudes de información (RFI, por sus siglas en inglés). Y más recientemente, el 15 de julio, el CMS emitió una norma propuesta que incluía una sección sobre los requisitos de transparencia de precios hospitalarios. Surgieron temas comunes entre las actualizaciones y las RFI:
- La exactitud e integridad de los archivos legibles por máquina (MRF) es crucial.
- Las personas quieren conocer los precios reales de la atención sanitaria, no solo lo que el contrato del pagador/proveedor estipula.
- Los medicamentos recetados son un elemento necesario, pero actualmente ausente, en la transparencia de precios.
Los innovadores en el ámbito de la transparencia de precios respondieron a ambas RFI y trabajaron con los proveedores para garantizar que sus MRF cumplan con los nuevos estándares de la guía. Y, sin embargo, a pesar de todo el ruido en torno a las actualizaciones, hay un área que ha estado notablemente ausente este año: la aplicación de los requisitos de estimación para pacientes. Las estimaciones son parte de ambas normas finales en forma de requisitos para las Herramientas de Estimación para Pacientes (PET). También son una parte fundamental de la Ley de No Sorpresas (NSA), que regula varios elementos de la transacción financiera sanitaria del paciente, incluidos los requisitos sobre Estimaciones de Buena Fe (GFE) para pacientes no asegurados o que pagan en efectivo y las Explicaciones Anticipadas de Beneficios (AEOB) para pacientes asegurados.
¿Por qué debería importar que las PET y la NSA no se incluyeran en la oleada de actualizaciones de este verano? Porque, por naturaleza, los MRF son exactamente lo que su nombre indica: legibles por máquina. Los pacientes, por otro lado, se benefician justificadamente de una solución que sea legible para humanos. La carga de crear una experiencia de compra en el ámbito sanitario no debería recaer en los pacientes, de quienes no se puede esperar razonablemente que agrupen tarifas por sí mismos. En su lugar, esa carga debería recaer en los innovadores, los planes de salud y los proveedores que crean soluciones dentro de los marcos ya existentes de la NSA y las PET. “Transparency in Coverage”, la norma final que dicta los MRF de los planes de salud, señaló específicamente que una de las principales razones para publicar las tarifas era abrir la puerta a que expertos en la materia transformaran los MRF en “productos, investigaciones, supervisión del mercado y reformas que en última instancia beneficiarán a los consumidores”.
Por ejemplo, ¿alguna vez has recibido numerosas facturas por un solo episodio de atención? ¿Quizás facturas individuales por los componentes institucionales, profesionales y técnicos de los servicios prestados? Si profundizaras en los MRF, esos componentes individuales a menudo se reportan de manera adecuada y conforme. A pesar de eso, es irrazonable esperar que los pacientes determinen cuántas facturas recibirán por un servicio, incluso cuando las tarifas dentro de los MRF sean conformes. Las estimaciones integrales y agrupadas aumentan enormemente la capacidad del público en general para utilizar los precios hospitalarios de manera efectiva.
Si piensas que todo esto constituye un argumento persuasivo y te sientas frente al ordenador para buscar la PET de tu proveedor, es posible que no encuentres ninguna. O quizás encuentres una y tengas una experiencia tan rudimentaria que te preguntes si incluye el juego Pong. Esa experiencia probablemente termine con un mensaje diciéndote que llames al proveedor para obtener la información que buscas. O tal vez obtengas un rango de precios tan extremadamente variable que no sepas si estás recibiendo el precio de un panel metabólico básico o de un doble trasplante de pulmón.
O quizás te preguntes por qué no viste una AEOB o una GFE en tu última visita al médico… o, más básicamente, por qué nunca has escuchado estos acrónimos. La respuesta se remonta a nuestro viejo estribillo: la falta de aplicación. A día de hoy, la aplicación de las AEOB se ha retrasado indefinidamente. También se ha retrasado la aplicación de las GFE que deben incluir los cargos de más de un proveedor (piensa en un anestesiólogo y un cirujano).
Mientras persiste este retraso de años, cualquier motivación de la industria para crear proactivamente una solución escalable disminuye. Existen complejidades conocidas en torno a la interoperabilidad de los datos y las dificultades para superar los sistemas de historia clínica electrónica (EHR), los sistemas de gestión de consultorios y las verificaciones de elegibilidad de los pacientes, que suelen funcionar de forma aislada. La solución requiere que innovadores, aseguradoras y proveedores se comprometan con un nuevo mundo que incluya API para un intercambio de datos más rápido y que eduquen proactivamente a los pacientes sobre cómo y cuándo solicitar estimaciones.
En vista de estas complejidades, es bastante probable que las AEOB y las GFE sean posibles, ante todo, cuando se asignen fechas de aplicación. La norma propuesta al menos reconoce este objetivo final, afirmando: “creemos que esta información proporciona al público el contexto necesario para comparar las tarifas negociadas específicas de cada pagador entre hospitales y es un punto de referencia valioso que los innovadores pueden utilizar para desarrollar herramientas de estimación de precios y calcular los costos de bolsillo personalizados de un individuo”. Pero, de nuevo, eso se refiere específicamente a la generación de MRF, y la norma propuesta se queda corta al no centrarse en requisitos nuevos y mejorados para las PET.
La falta de fechas de aplicación se ha traducido en una falta de recursos disponibles por parte de los actores establecidos para invertir en soluciones conformes y en que los innovadores luchan por obtener algún retorno de sus inversiones en soluciones. Hemos visto esto antes en el espacio de la transparencia de precios: antes de la Norma Final de 2024, se dió a los hospitales esquemas opcionales para utilizar al construir sus MRF. Sin embargo, no fue hasta que los esquemas pasaron de ser opcionales a obligatorios, con una fecha de aplicación del 1 de julio de 2024, que vimos archivos actualizados.
El aspecto positivo del mayor enfoque en la transparencia de precios este año es que el concepto de una transacción financiera sanitaria transparente sigue estando en la mente de todos. Necesitamos MRF completos, precisos y actualizados. Necesitamos, inequívocamente, datos de precios de medicamentos recetados disponibles públicamente. Todas las actualizaciones de este año apuntan a una comprensión general de que los archivos pueden y deben mejorarse. Y, sin embargo, los datos de tarifas dentro de los MRF pueden volverse exponencialmente más poderosos una vez que esos datos se agrupen de manera significativa y se apliquen a herramientas de estimación diseñadas en lenguaje sencillo para los pacientes.
Más adelante este año, anticipamos nuevos requisitos o orientación adicional tras las RFI presentadas este verano. Lo que sea que se avecine debe incluir un alcance más amplio que solo los MRF si queremos que los pacientes entren con confianza en la conversación sobre transparencia de precios. Además de las partes interesadas que crean y publiquen precios, la fijación de precios agrupados para pacientes puede y debería ser el objetivo final para poder superar el estribillo común que ha seguido a estos archivos durante años:
“¿Qué me dicen estas tarifas sobre cuánto costará mi cita?”
Foto: Oleksandr Hruts, Getty Images
Carol Skenes ha trabajado más de una década en el sector sanitario, centrándose principalmente en la revisión de pagos y la gestión de denegaciones, la integridad de los ingresos, la optimización del CDM, la automatización de EHR y la transparencia de precios. En su cargo como Estratega Principal en Turquoise Health, Carol es la experta en la materia sobre todas las Normas Finales, leyes y legislación de transparencia de precios. También lidera iniciativas estratégicas centradas en áreas donde los datos de transparencia de precios pueden minimizar la complejidad administrativa dentro del ciclo de ingresos.
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