Durante años, el Congreso ha señalado su intención de poner freno a los Gestores de Beneficios Farmacéuticos (GBF), los intermediarios criticados por su integración vertical con aseguradoras y su papel en el encarecimiento de los medicamentos.
Esta semana, finalmente ocurrió mediante la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026, lo que provocó que grupos empresariales, como el Purchaser Business Group on Health (PBGH) y el ERISA Industry Committee, celebraran su aprobación.
“En conjunto, las reformas sanitarias bipartidistas de esta ley reducirán los costes de la atención médica para empleadores y empleados, introducirán una nueva rendición de cuentas para los GBF y otorgarán a los contratantes un nivel de transparencia sin precedentes sobre su plan de beneficios farmacéuticos”, según un comunicado del PBGH.
No obstante, la realidad es más compleja. Si bien es cierto que los empleadores lograron avances importantes, una de las partes más significativas de la ley —la desvinculación de la compensación de los GBF del precio del fármaco en Medicare Parte D— les fue esquiva. Según Jesse Dresser, socio del Departamento de Ciencias de la Vida de Frier Levitt, esta es una disposición que solo se aplica a Medicare Parte D.
En Medicare Parte D, también se prohibió la fijación de precios diferencial (“spread pricing”), ya que los GBF no podrán obtener ingresos vinculados al coste del medicamento, declaró Dresser. Esta práctica ocurre cuando un GBF cobra a un plan de salud más por un fármaco de lo que paga a la farmacia, quedándose con la diferencia como beneficio. Los cambios entrarán en vigor en 2028.
Los empleadores, por su parte, no consiguieron una prohibición de la fijación de precios diferencial, señaló Shawn Gremminger, presidente y director ejecutivo de la National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions. Tampoco lograron la “petición poco probable” de que los GBF actuasen como fiduciarios de sus clientes, lo que les obligaría a actuar en el mejor interés financiero de los empleadores.
Aún así, esto no debería menospreciar lo logrado por la ley, ya que es un “gran avance que cambiará sustancialmente la forma en que los GBF operan en el ámbito comercial”, afirmó Gremminger.
Si la desvinculación del precio de lista, la prohibición del “spread pricing” y la condición de fiduciarios no prosperaron en la versión final, ¿qué ganancias se obtuvieron?
Lo que la ley sí incluye para los empleadores es un requisito de que los GBF proporcionen informes más detallados a los patrocinadores de los planes, como una lista de medicamentos dispensados, recetas surtidas en farmacias afiliadas e información sobre biológicos y biosimilares. Además, se obliga a los GBF a traspasar íntegramente a los empleadores o a los planes de salud grupales todos los descuentos, rebajas, tarifas y otros pagos que reciban por los medicamentos.
“Tras ocho años, las reformas lideradas por ERIC para la industria de los GBF, que instauran una mayor responsabilidad y transparencia, han alcanzado la meta, y el resultado será un menor coste de los medicamentos para más de 160 millones de estadounidenses que obtienen su seguro médico a través del empleo”, dijo James Gelfand, presidente y CEO del ERISA Industry Committee, en un comunicado.
Esto sí pone a los GBF en el camino hacia una mayor transparencia, pero la batalla no está ganada.
Como señaló Wendell Potter en su boletín, los empleadores podrían obtener parte de lo que desean mediante una norma propuesta recientemente por el Departamento de Trabajo. Esta exigiría a los GBF revelar todas las rebajas y otros pagos de los fabricantes a los fiduciarios de los planes de salud patrocinados por el empleador, incluyendo cualquier compensación ligada a la diferencia entre los pagos del plan y los reembolsos a las farmacias. También permite a los fiduciarios auditar estas revelaciones y establece protecciones si los GBF incumplen.
“Con la nueva Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026, junto con la regulación propuesta por el Departamento de Trabajo, creo que habrá algo más de protección, un mayor alivio dirigido a obligar a la divulgación de cierta información”, dijo Dresser.
Sin embargo, según Gremminger, aunque la norma propuesta por el Departamento de Trabajo y la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026 otorgan a los contratantes una transparencia “sin precedentes” sobre los GBF, los empleadores aún no tendrán todo lo que buscan.
“Incluso después de implementarse tanto la regulación como la ley, a los GBF aún se les permitirá participar en la fijación de precios diferencial y vincular sus tarifas al precio de los fármacos en el mercado comercial. Los GBF seguirán sin ser fiduciarios estatutarios”, afirmó Gremminger. “Los eventos de la semana pasada son un gran salto hacia adelante, pero queda mucho por hacer”.
Dresser también señaló que es posible que la norma propuesta por el Departamento de Trabajo cambie en el futuro, especialmente dado que se publicó la misma semana que la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026.
“Parte de lo que buscan hacer con las nuevas regulaciones ya está siendo dirigido por la ley y también requiere la promulgación de reglamentos destinados a hacer cumplir e implementar estas nuevas normas”, dijo. “Así que creo que existe la posibilidad de que esta iteración particular de la regulación propuesta por el Departamento de Trabajo no prospere, y en su lugar se convierta en algo que se alinee más con la ley recientemente promulgada”.
Añadió que es improbable que futuras versiones de la norma del Departamento de Trabajo incluyan una prohibición del “spread pricing”, ya que esto probablemente requerirá acción del Congreso. No obstante, es posible que surja de una acción coercitiva de la agencia. Señaló el reciente acuerdo de la FTC con Express Scripts sobre la insulina, en el que esta empresa acordó una serie de cambios, incluido alejarse de un modelo que involucra rebajas.
Las empresas que sirven a los empleadores también aplauden los esfuerzos por controlar a los GBF, incluida Carrum Health.
“Nos complace ver estos avances en el enfoque sobre precios y compensación de los GBF, ya que creará mayor transparencia para los empleadores”, dijo Doug Cole, vicepresidente de alianzas con planes de salud en Carrum Health.
Por su parte, AJ Loiacono, director ejecutivo de Judi Health (un GBF habilitado por tecnología antes llamado Capital Rx), coincide en que es un paso importante, pero reconoce que queda trabajo por hacer. Por ejemplo, la ley no aborda que los GBF dirijan a los pacientes a farmacias especializadas afiliadas o la integración vertical. Judi Health se presenta como un GBF transparente.
“Cuando los GBF son dueños de farmacias de pedidos por correo y especializadas, tienen incentivos financieros para dirigir a los pacientes hacia esos canales, a menudo a un coste mayor para el plan. Una mayor transparencia en los precios y la utilización de las farmacias afiliadas es un gran comienzo, pero podría ser necesaria una separación estructural”, afirmó.
En otras palabras, Loiacono sugiere que se separen los GBF de modo que una compañía de seguros, un GBF y una farmacia no tengan la misma matriz corporativa, como ocurre con muchos grandes actores del sector actualmente. Esa podría ser la meta más lejana de todas.
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