La rápida adopción de la IA por parte de los proveedores está empujando a los aseguradores a acelerar su propio uso de herramientas administrativas con inteligencia artifical, en un esfuerzo por mantener el ritmo y gestionar la creciente complejidad de la revisión de reclamaciones.
Este martes, una startup con sede en Nueva York que ofrece tecnología para precisamente eso, anunció el cierre de una ronda de financiación Serie B de 55 millones de dólares liderada por Transformation Capital. La empresa, llamada Alaffia Health, ha recaudado un total de 73 millones desde su fundación en 2020. Entre sus otros inversores se incluyen FirstMark Capital, Tau Ventures y Twine Ventures.
Alaffia existe para ayudar a los planes de salud a reducir gastos innecesarios, agilizando y facilitando la defensa de la revisión de reclamaciones, afirmó su CEO, TJ Ademiluyi.
Muchas reclamaciones aún se revisan manualmente y de forma inconsistente, a menudo sin el contexto clínico completo, una dinámica que puede conducir a pagos excesivos, plazos de procesamiento lentos, relaciones tensas con los proveedores y mayor riesgo regulatorio, explicó.
“En esencia, Alaffia combina clínicos experimentados con una IA agéntica que comprende la totalidad de los reclamos y su información clínica de soporte, incluido el historial médico del paciente: datos que suelen estar desestructurados, aislados y pasados por alto”, declaró Ademiluyi.
La plataforma extrae datos clínicos clave de los registros médicos y otra documentación, luego los compara con lo facturado por el proveedor para determinar si un reclamo es preciso y se ajusta a las políticas de reembolso del plan de salud y a las guías clínicas.
Ademiluyi señaló que la IA “realiza el trabajo pesado” sintetizando datos complejos y presentando hallazgos claros, lo que permite a los equipos de los planes de salud comprender rápidamente cómo y por qué se facturó un reclamo.
“Los clínicos permanecen al mando, revisando los resultados de la IA y tomando la determinación final”, añadió.
Describió a sus clientes objetivos como planes de salud regionales y nacionales, y afirmó que la empresa compite con proveedores tradicionales de integridad de pagos y con herramientas más nuevas de automatización sanitaria basadas únicamente en IA.
Señaló que los proveedores legados suelen depender en gran medida de procesos manuales, mientras que las herramientas exclusivamente de IA pueden ser ágiles pero adolecer de explicabilidad, capacidad de configuración y confianza regulatoria.
Dijo que Alaffia se diferencia por su transparencia y supervisión clínica. También destacó que la plataforma está diseñada específicamente para entornos reales de aseguradores y con las siempre cambiantes normativas de cumplimiento en mente.
“Este equilibrio permite a Alaffia generar ahorros significativos sin incrementar el riesgo de cumplimiento ni el de las relaciones con los proveedores”, declaró.
Si este enfoque se convertirá en el modelo para la adopción administrativa de la IA en los planes de salud está por verse, pero el interés de los inversores sugiere que la apuesta está ganando terreno.
Foto: Richard Drury, Getty Images