El modelo obligatorio de responsabilidad por episodios, TEAM, impulsado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), inició oficialmente el 1 de enero de 2026. Representa un cambio significativo hacia los pagos agrupados y ofrece una oportunidad sustancial para mejorar la atención y reducir costos. Sin embargo, los beneficios potenciales conllevan una advertencia: los análisis muestran que la mayoría de los hospitales obligados a participar probablemente perderán dinero cuando el riesgo descendente se incorpore al programa en 2027, si no realizan cambios en su operación actual dentro de los cinco episodios de atención designados por TEAM.
También hay buenas noticias. Las organizaciones pueden tomar medidas ahora, en los primeros meses del programa, para posicionarse hacia el éxito mediante la evaluación del desempeño pasado, la identificación de oportunidades de mejora y la implementación de flujos de trabajo clínicos y operativos centrados en el episodio. Optimizar desde el principio proporcionará una ventaja competitiva y una mayor probabilidad de obtener las recompensas y evitar las penalizaciones en TEAM.
¿Por qué muchos participantes de TEAM permanecen desprevenidos? He aquí tres temas comunes que he visto emerger en conversaciones con expertos de la industria, hospitales y líderes médicos.
Razón #1: Confiar demasiado en la experiencia y desempeño previos con “bundles”
Muchos hospitales confían en su experiencia pasada con pagos agrupados, asumiendo que se traducirá automáticamente en éxito en TEAM. Sin duda, tener cierta experiencia ayuda, pero es crucial entender que existen diferencias críticas entre modelos anteriores, como el BPCI, y TEAM.
Dos cambios clave incluyen:
- Puntos de referencia (Benchmarking): Los programas anteriores establecían referencias basadas en el desempeño individual pasado. Esto creaba una situación difícil para los de alto rendimiento. TEAM establece objetivos basados en precios de referencia regionales en nueve divisiones censales. Si bien elimina la competencia contra uno mismo, introduce el desafío de competir con otros centros y cirujanos potencialmente de alto rendimiento en la región.
- Plazos: TEAM acorta la ventana post-aguda de 90 días (típica en programas anteriores) a solo 30 días. Esto obliga a hospitales y cirujanos a enfocarse en la calidad quirúrgica, la hospitalización inicial y las transiciones de cuidado para reducir costos.
Ambos cambios requieren un nuevo enfoque. Los puntos de referencia de costos serán ahora un objetivo móvil a medida que otros participantes en la región mejoren, y las estrategias de reducción de costos diseñadas para un plazo de 90 días pueden no ser efectivas en TEAM.
Razón #2: Planificar 2026 como un año de “práctica”
Los hospitales en TEAM saben que no serán penalizados por no alcanzar los objetivos de costo y calidad durante el año de desempeño 2026, y algunos podrían tentarse a esperar y ver cómo resulta su desempeño inicial antes de hacer cambios en 2027. El error de este enfoque es subestimar el tiempo que toman los cambios para impactar materialmente el desempeño futuro.
Identificar palancas de mejora, diseñar e implementar flujos de trabajo efectivos, y monitorear resultados para evaluar su impacto, puede llevar varios meses hasta un año. Los hospitales que esperen hasta principios de 2027 para comenzar a implementar cambios podrían arriesgarse a no alcanzar las metas ese año también, enfrentando penalizaciones descendentes de hasta el 20%.
Razón #3: Prioridades competitivas y falta de alineación estratégica más amplia
Con solo cinco procedimientos iniciales incluidos, algunos hospitales podrían no ver el riesgo descendente potencial —en dólares totales o como porcentaje de sus resultados— como lo suficientemente material para dedicar recursos significativos a prepararse para el lanzamiento. Los hospitales ya enfrentan una serie de presiones financieras.
Pero esto pasa por alto dos puntos críticos. Primero, el CMS ha señalado su intención de expandir la lista de procedimientos en TEAM, lo que ejercerá presión financiera adicional sobre hospitales que no hayan dedicado tiempo y recursos a desarrollar flujos de trabajo efectivos desde el inicio. Los expertos predicen que la expansión podría llegar tan pronto como en 2027.
Segundo, el esfuerzo por optimizar TEAM ahora podría traducirse en éxito al abordar otras prioridades clínicas y financieras. Los pagos agrupados han demostrado ser efectivos para abordar costos crecientes y mejorar la experiencia del paciente en muchos Centros de Excelencia. La competencia en TEAM también podría traducirse en oportunidades adicionales más allá del CMS, incluso en el mercado comercial, para lanzar “bundles” prospectivos para múltiples procedimientos de alto costo y volumen.
Específicamente, los pagos agrupados pueden abordar costo y calidad mediante:
- Mejorar la calidad y eficiencia quirúrgica.
- Mejorar las transiciones de cuidado mediante una planificación del alta eficaz y flujos de seguimiento.
- Incentivar una mayor colaboración entre proveedores e instalaciones involucradas en un episodio de atención.
- Trasladar procedimientos apropiados a sitios más rentables, como instalaciones ambulatorias.
- Minimizar las variaciones de costo entre sitios o proveedores, y la dependencia excesiva de servicios innecesarios.
Algunos de los programas de pagos agrupados prospectivos más antiguos del país han demostrado que son una opción viable para brindar atención excepcional a un costo menor. Los participantes de TEAM pueden tomar lecciones críticas de modelos establecidos en tres áreas clave: personas, procesos y tecnología.
Primero, los médicos líderes (champions) son esenciales para triunfar en cualquier transición importante, particularmente para programas como TEAM que cambiarán fundamentalmente décadas de comportamiento de pago por servicio hacia un modelo de atención basada en valor. Estos líderes pueden impulsar el cambio cultural hacia la responsabilidad compartida.
Segundo, las organizaciones deben invertir tiempo y esfuerzo para desarrollar los procesos que conducirán a una mejor coordinación en los episodios de atención. Eso incluye identificar los episodios, construir vías de atención apropiadas y eficientes, planificar transiciones, prevenir reingresos y solicitar retroalimentación para mejorar los procesos continuamente.
Finalmente, los hospitales en TEAM necesitan un socio sólido de tecnología y servicios para diseñar, implementar, monitorear y optimizar el programa. Las plataformas tecnológicas deben incluir análisis extensivos con capacidades de modelado y detalle, gestión de flujo de trabajo integrado y tecnología de administración de reclamaciones que pueda agrupar y desagrupar reclamaciones vinculadas a un episodio.
La transición del pago por servicio a la atención basada en valor lleva tiempo. No ocurrirá en días o semanas, sino que tomará meses implementar y optimizar con éxito. Los primeros en moverse que refinen y fortalezcan su estrategia para TEAM estarán bien posicionados para la próxima ola de modelos de pago alternativos, ya sea en la expansión de TEAM, nuevos modelos obligatorios del CMS o programas diseñados por pagadores comerciales.
TEAM es ahora la función de forzamiento activo en el cambio hacia los pagos agrupados, pero no será el final. Con preparación, un compromiso médico profundo, asociaciones colaborativas sólidas y tecnología avanzada que soporte estos modelos, las organizaciones pueden evitar el riesgo descendente en TEAM ahora y posicionarse como líderes competitivos para lo que traiga el futuro.
Foto: Andriy Onufriyenko, Getty Images
Tobin Lassen se desempeña como Vicepresidente Ejecutivo y Director de Soluciones de Pagos Agrupados en Cedar Gate Technologies, un negocio de IQVIA y una compañía líder en gestión del desempeño de atención basada en valor. Posee una amplia experiencia en administración financiera de salud. Con más de 30 años en reembolsos de atención basada en valor, el Sr. Lassen supervisa el diseño, estrategia, desarrollo y gestión de programas de pagos agrupados con riesgo, y la administración y procesamiento de dichos pagos, reclamaciones, precios, servicios y soluciones. Como pionero en pagos agrupados y tecnología administrativa asociada, facilitó la expansión de una de las redes de pagos agrupados y centros de excelencia cardiovasculares más grandes y continúa desarrollando y administrando otras redes de pagos agrupados en obstetricia y ginecología, ortopedia y columna vertebral, neurocirugía y otras especialidades a nivel nacional.
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