La autorización previa ha sido históricamente un punto de fricción entre aseguradoras y proveedores. Las primeras argumentan que resulta indispensable para controlar costes y garantizar la necesidad médica de los tratamientos, mientras que los segundos alegan que genera una carga administrativa excesiva y retrasos en la atención.
Más allá de este debate, lo evidente es que el procedimiento requiere mejoras urgentes. Por ello, en junio, más de cincuenta aseguradoras —como UnitedHealthcare, Aetna, Cigna y varias empresas del grupo Blues— suscribieron una serie de compromisos en colaboración con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Estas medidas buscan simplificar la autorización previa, mediante explicaciones más claras de las decisiones, plazos de respuesta más ágiles y garantías de continuidad asistencial al cambiar de seguro. Parte de estos compromisos entrarán en vigor en 2026, y el resto en 2027.
Un portavoz no identificado de la Asociación Blue Cross Blue Shield afirmó a MedCity News: "Estamos avanzando significativamente en la mejora del proceso… Con muchas mejoras activas en enero, mantenemos nuestro compromiso de agilizar procedimientos y reducir requisitos para optimizar la experiencia de pacientes y proveedores".
No obstante, persiste la duda de si estas medidas satisfarán a los proveedores, quienes en general se muestran cautelosamente optimistas.
"Cualquier paso hacia la reducción de la autorización previa es bienvenido. Los médicos de familia llevamos años solicitando alivio", declaró la Dra. Jen Brull, presidenta de la Academia Americana de Médicos de Familia. "Desde nuestra perspectiva en las consultas, los compromisos por sí solos no bastan. Este proceso sigue consumiendo un tiempo enorme y retrasa la atención real; casi el 90% de los médicos lo considera extremadamente gravoso. Hasta que no veamos cambios tangibles que reduzcan el papeleo y aceleren las aprobaciones, tanto pacientes como médicos seguiremos sufriendo la presión".
Además de estos compromisos, el año 2025 ha traído novedades en este ámbito, como el modelo WISeR, que extiende los requisitos de autorización previa al Medicare tradicional. En 2026, también se esperan avances en la Ley para Mejorar el Acceso Oportuno de los Mayores a la Atención, que agilizaría el proceso en Medicare Advantage.
¿Qué compromisos se aplicarán en 2026?
Según el anuncio de AHIP en junio, los compromisos efectivos en 2026 son:
- Reducir el alcance de las solicitudes sujetas a autorización previa: Las aseguradoras disminuirán los requisitos para ciertos casos, en función de cada mercado. Estas reducciones comenzarán el 1 de enero de 2026.
- Garantizar la continuidad de la atención al cambiar de plan: Cuando un paciente cambie de seguro durante un tratamiento, su nueva aseguradora deberá respetar las autorizaciones previas vigentes para servicios similares dentro de la red durante 90 días. Esto empezará el 1 de enero de 2026.
- Mejorar la comunicación y transparencia en las decisiones: Las aseguradoras se comprometen a ofrecer explicaciones claras sobre sus determinaciones, así como información sobre apelaciones. Esta medida estará disponible para coberturas comerciales e integrales a partir del 1 de enero de 2026.
En 2027, el enfoque se centrará en estandarizar la autorización previa electrónica y ampliar las respuestas en tiempo real. Se anticipa que al menos el 80% de las aprobaciones electrónicas se responderán al instante.
En total, 53 aseguradoras suscribieron estos compromisos, incluyendo los principales nombres del sector: UnitedHealthcare, Elevance Health, Aetna, Cigna, Kaiser Permanente, Centene, Humana, Highmark y varios planes Blues.
Chris Bond, portavoz de AHIP, indicó que el progreso se monitorizará y se hará público, esperándose el primer informe para la primavera de 2026.
Varias aseguradoras confirmaron estar en camino de cumplir los compromisos de 2026. El Dr. Muhannad Hammash, vicepresidente corporativo de política médica en SCAN Health Plan, explicó que esta aseguradora sin ánimo de lucro de Medicare Advantage ha estado colaborando estrechamente con sus proveedores, celebrando incluso una cumbre en octubre para revisar los compromisos.
Sin embargo, existen desafíos. Cumplir con el compromiso de 2027 para la autorización electrónica requerirá un esfuerzo considerable para apoyar a aquellos proveedores que carecen actualmente de la infraestructura tecnológica necesaria.
"Algunas de estas tecnologías son costosas, especialmente para grupos pequeños", señaló Hammash. "Este es uno de los retos que debemos analizar para encontrar la mejor forma de colaborar con esos proveedores, porque debemos pasar del método tradicional de papeleo y faxes a usar tecnología que agilize el proceso".
Una ejecutiva de Blue Shield of California coincidió en la necesidad de tecnología más avanzada.
"Las aseguradoras deberán aprovechar su inteligencia interna sobre socios, pólizas, beneficios y redes para facilitar aprobaciones automáticas a gran escala", afirmó la Dra. Laurine Tibaldi, vicepresidenta de gestión médica. "Esperamos que más proveedores incrementen el uso de tecnología para comunicarse con las aseguradoras, reemplazando faxes o llamadas. Una comunicación más en tiempo real ayudará a los pacientes a recibir atención más rápido y reducirá el estrés para todos".
Steve Nelson, presidente de Aetna, afirmó que la aseguradora no solo cumple estos compromisos, sino que aspira a superarlos. Por ejemplo, en diciembre anunció la agrupación de procedimientos médicos y medicamentos en una sola autorización previa, donde antes se requerían dos solicitudes separadas. Además, trabajan para aumentar la transparencia del proceso.
"Una de las frustraciones con la autorización previa es no saber en qué etapa del proceso se está", comentó Nelson. "Hemos añadido funcionalidades en una aplicación digital para que ahora se pueda conocer el estado: si está pendiente, denegada, cuál es el siguiente paso, si ha sido aprobada".
¿Será esto suficiente para los proveedores?
Aunque los médicos se muestran generalmente optimistas, también existe un cierto escepticismo.
Para garantizar la responsabilidad de las aseguradoras, la Dra. Brull sugirió que los proveedores documenten retrasos, denegaciones e inconsistencias, y trasladen estas preocupaciones a los legisladores.
Lynn Nonnemaker, experta en política de Medicare de la consultora McDermott+, consideró que este escepticismo es "apropiado y saludable", y que jugará un papel clave en asegurar el cumplimiento. Añadió que el administrador de la CMS, Dr. Mehmet Oz, ha declarado que la agencia está preparada para actuar si los planes no cumplen.
"Sin duda, la CMS podría ir más allá en restringir el uso de la autorización previa por parte de las aseguradoras", afirmó. "Algo importante que puede hacer es actuar como facilitadora para lograr una mayor estandarización de los sistemas y procesos que usan las aseguradoras y con los que interactúan los proveedores".
Aunque la responsabilidad recae principalmente en las aseguradoras, los proveedores también pueden tomar medidas propias, señaló un colega de Nonnemaker.
"Se necesitan dos para bailar un tango", afirmó Jeffrey Davis, director de McDermott+. "Si las aseguradoras quieren automatizar el proceso, eso significa que los proveedores deberán contar con la tecnología y los sistemas para manejar esas transacciones automatizadas. Los proveedores también tienen que comprometerse y configurar sus sistemas. Las aseguradoras pueden hacer todo lo posible, pero si los proveedores no participan, no habrá un proceso de autorización previa fluido".
Un ejecutivo de GuideHealth, una empresa de servicios de atención basada en valor, coincidió en este punto.
"Los proveedores pueden mejorar los resultados estandarizando las solicitudes, usando datos clínicos estructurados y alineándose con protocolos basados en evidencia, en colaboración con las aseguradoras", explicó por correo Sanjay Doddamani, fundador y CEO de GuideHealth. "Tratar la autorización previa como un flujo de trabajo clínico y operativo compartido, y no como una tarea administrativa posterior, es clave para reducir la fricción".
Más allá de estos compromisos, la Dra. Brull confía en que haya avances en la Ley para el Acceso Oportuno de los Mayores, que agilizaría la autorización previa en Medicare Advantage.
"La Cámara de Representantes ya la aprobó una vez, y estamos trabajando arduamente para que llegue a la meta final", afirmó. "Al fin y al cabo, la autorización previa nunca debería interponerse entre un paciente y una atención oportuna, y los médicos deberían poder concentrarse en cuidar a los pacientes, no en el papeleo".
Esta carga la siente la mayoría de los médicos: un 94% reportó en una encuesta de la Asociación Médica Americana que la autorización previa causa retrasos importantes en la atención necesaria. Existen también razones económicas para reducirla. Según un estudio publicado en Health Affairs, la autorización previa de medicamentos cuesta 93.3 mil millones de dólares anuales, incluyendo 6 mil millones para aseguradoras, 24.8 mil millones para fabricantes, 26.7 mil millones para médicos y 35.8 mil millones para pacientes.
Dada esta carga, a la Dra. Brull también le preocupan ciertas iniciativas de la CMS que podrían tener un impacto negativo. Señaló que nuevos modelos de innovación podrían "reintroducir la autorización previa bajo diferentes nombres o mecanismos, lo que obligaría a los consultorios a mantenerse vigilantes solo para mantener la atención al paciente en movimiento".
Por ejemplo, en junio, el Centro de Innovación de la CMS introdujo el modelo WISeR (Modelo de Reducción de Servicios Inapropiados y Desperdiciados), que incorpora un proceso de autorización previa en el Medicare tradicional para reducir el "fraude, desperdicio y abuso". Esto es preocupante para Brull, ya que el Medicare tradicional ha "estado libre durante mucho tiempo de esos obstáculos". Esto podría ralentizar la atención a los mayores y añadir más desafíos administrativos a las consultas, afirmó.
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