El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) lleva décadas intentando escalar la atención basada en valor con resultados desiguales. Sin embargo, su recientemente anunciado modelo ACCESS podría representar un paso más significativo hacia la alineación de los pagos con los resultados y costos.
Durante los últimos 20 años, la progresión constante de reformas de pago y prestación de atención del CMS ha incluido iniciativas como el pago por desempeño, pagos agrupados, organizaciones de atención responsable y modelos de pago alternativos. Mientras muchos de esos esfuerzos superponían incentivos a los modelos tradicionales de fee-for-service, ACCESS constituye un intento más explícito de reestructurar el propio Medicare tradicional en torno a los resultados del paciente, el costo total de la atención y la flexibilidad en la prestación de servicios.
ACCESS significa *Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions* (Avanzando en la Atención Crónica con Soluciones Efectivas y Escalables). Permitirá a los proveedores utilizar herramientas digitales, servicios no tradicionales y equipos de atención que típicamente no son reembolsados bajo el fee-for-service. Los proveedores participantes asumirán responsabilidad por la calidad y el costo total de la atención, con la oportunidad de compartir los ahorros si mejoran los resultados y reducen el gasto.
El modelo, cuyo inicio está previsto para el 1 de julio, está diseñado para fomentar la prevención, el compromiso continuo y la atención habilitada por tecnología, en lugar de visitas episódicas. Los expertos consideran que es el intento más claro del CMS hasta la fecha para trasladar el fee-for-service del Medicare tradicional hacia un modelo basado en resultados, así como un esfuerzo clave para ayudar a expandir la atención más allá de las cuatro paredes de un hospital o clínica. No obstante, ofrecen una advertencia: el éxito de ACCESS dependerá de la participación sostenida, de métricas claras y de la capacidad para integrar datos y herramientas digitales en entornos de atención fragmentados.
¿Cómo funciona el modelo?
El CMS ha señalado que su programa ACCESS se centrará inicialmente en afecciones que afectan a más de dos tercios de los beneficiarios de Medicare, incluyendo depresión, diabetes, hipertensión y dolor musculoesquelético crónico.
Bajo el programa, el CMS evaluará a los proveedores participantes en función de si las afecciones de sus pacientes mejoran significativamente con el tiempo y si esas mejoras se traducen en un menor uso de servicios costosos. Esto incluye el seguimiento de cambios en las métricas clínicas vinculadas a cada afección, así como efectos posteriores como menos hospitalizaciones, menos visitas a urgencias y un menor gasto general de Medicare para los pacientes atendidos por un proveedor adscrito a ACCESS.
Los proveedores que cumplan o superen estos puntos de referencia de calidad y costo podrán obtener ahorros compartidos, mientras que aquellos que no los alcancen podrían enfrentar pagos reducidos. En lugar de pagar únicamente por visitas o procedimientos individuales, el CMS vincula el reembolso al desempeño en estos resultados, incentivando así una atención más preventiva y coordinada.
El modelo también fomenta el uso de tecnología como la monitorización remota, programas digitales de salud conductual y equipos virtuales de gestión de la atención. Se sabe que todos estos elementos ayudan a mejorar los resultados de los pacientes, pero típicamente no son reembolsados bajo el fee-for-service.
Por esta razón, las empresas que ofrecen atención habilitada por tecnología son optimistas respecto a ACCESS. Un líder del sector —Ankoor Shah, vicepresidente de excelencia clínica en el proveedor de atención virtual Included Health— declaró que el modelo es el primer movimiento serio dentro del fee-for-service del Medicare tradicional hacia la flexibilidad, el pago basado en resultados y la cobertura de servicios que históricamente no eran remunerados.
Señaló que ACCESS se diferencia de iniciativas previas del CMS destinadas a promover la atención basada en valor. Una razón es que se centra en el fee-for-service de la Parte B de Medicare, en lugar de en la capitación. La Parte B ha operado históricamente bajo un modelo de fee-for-service que reembolsa a los proveedores por cada visita ambulatoria, con poca consideración por los resultados a largo plazo del paciente. A diferencia de los modelos de capitación, que otorgan a los proveedores un presupuesto fijo por paciente, ACCESS mantiene la estructura de fee-for-service de la Parte B pero vincula los pagos a resultados medibles. Esto significa que los proveedores siguen siendo reembolsados por cada servicio, pero pueden obtener ahorros compartidos adicionales —o incurrir en penalizaciones— según cómo se gestionen las afecciones de los pacientes a lo largo del tiempo.
Shah afirmó que este enfoque permite a los proveedores utilizar tecnología y servicios de coordinación de la atención de maneras que nunca habían contado con apoyo financiero bajo la Parte B tradicional.
Los dispositivos conectados pueden ayudar a ahorrar dinero
Shah también destacó el énfasis del nuevo modelo en lo que ocurre fuera de los entornos clínicos, ya que ACCESS reconoce que los wearables, programas digitales, modelos de atención especializada y el compromiso continuo del paciente juegan un papel importante en los resultados.
Por ejemplo, esta nueva cobertura podría permitir que un paciente de Medicare con insuficiencia cardíaca reciba una combinación de monitorización remota y atención presencial, en lugar de depender únicamente de visitas al consultorio.
Un proveedor participante en ACCESS podría usar dispositivos conectados —como básculas inteligentes y monitores de presión arterial para hacer un seguimiento del peso y la tensión en casa— combinados con controles realizados por enfermeras, durante los cuales el personal clínico puede realizar ajustes en la medicación y derivar a programas de nutrición o rehabilitación cardíaca.
Shah comentó que este tipo de intervenciones ayudan a evitar que las afecciones crónicas empeoren hasta el punto de requerir hospitalización. El objetivo del CMS es generar ahorros a partir de la eventual reducción de estancias hospitalarias innecesarias, visitas a urgencias y complicaciones, aunque la magnitud de esos ahorros está aún por determinarse.
Sin embargo, los resultados del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP), el modelo de pago alternativo más grande y longevo del CMS, sugieren que existe un potencial significativo para reducir costos. El CMS reportó $2.1 mil millones y $2.5 mil millones en ahorros netos del programa en 2023 y 2024, respectivamente.
Investigadores también han estado demostrando la capacidad de los dispositivos conectados para reducir costos durante la última década. Un estudio reciente, publicado el año pasado en el Journal of Cardiac Failure, encontró que la monitorización remota de pacientes con insuficiencia cardíaca se asoció con una reducción del 52% en los costos mensuales de atención médica, principalmente al disminuir las estancias hospitalarias y eventos adversos como infartos.
Y justo el mes pasado, el proveedor de atención virtual Cadence publicó un estudio revisado por pares sobre su colaboración con la Clínica Mayo, el cual mostró que los programas de monitorización remota de la startup resultaron en una caída del 27% en los ingresos hospitalarios.
Elevando el listón de la responsabilidad
Christopher Altchek, CEO de Cadence, señaló que menos visitas hospitalarias y estancias más cortas son resultados que reducen directamente el gasto en atención aguda costosa. El CMS está buscando formas de ahorrar dinero, razón por la cual ACCESS se encuadra en un cambio de política más amplio, declaró.
Señaló un par de desarrollos paralelos: un mayor reembolso para 2026 de la monitorización remota de pacientes y la gestión avanzada de atención primaria en la Tabla de Honorarios Médicos del CMS, así como el fondo de transformación de salud rural de $50 mil millones del HHS que prioriza la gestión de enfermedades crónicas.
En opinión de Altchek, ACCESS ayudará a elevar el listón de la responsabilidad.
Para Altchek, dos implicaciones destacaban especialmente. La primera es que el CMS publicará resultados de rendimiento estandarizados anuales, lo que rápidamente distinguirá a los participantes de alta calidad de los más débiles.
La segunda implica que los resultados clínicos se medirán mediante la mejora en el tiempo. Por ejemplo, el CMS prestará atención a si la presión arterial o la A1c de los pacientes es más baja al final del programa que al inicio. Altchek señaló que este enfoque es más preciso y significativo que las actuales Clasificaciones por Estrellas del CMS.
“La forma en que se calculan las métricas de Estrellas no es suficientemente detallada. Es como preguntar qué porcentaje de tu población hipertensa está controlada; no otorga ningún crédito por el progreso dentro de la población ni por tu efectividad. Es una métrica muy burda. Esta nueva es mucho más precisa, y resulta muy útil que esté estandarizada a nivel del CMS”, explicó.
Altchek afirmó que ACCESS podría redefinir cómo aseguradoras y proveedores evalúan la gestión de enfermedades crónicas, al crear un estándar homogéneo para resultados y ahorros de costos.
### ACCESS apuesta por la atención digital, pero solo si fluyen los datos
Más allá de elevar el listón de la responsabilidad, ACCESS también establece estándares más altos para los proveedores de salud digital, señaló Julia Hu, CEO de Lark Health, una plataforma digital para el manejo y prevención de enfermedades crónicas.
Hu manifestó que celebra ser evaluada con criterios más estrictos y basados en resultados, y cree que ACCESS podría excluir a los proveedores de salud digital e IA de bajo rendimiento, premiando a aquellos que demuestren su valor.
No obstante, considera que la integración de datos será el mayor desafío para su adopción. “¿Cómo integramos los canales tradicionales del médico de cabecera con estas tecnologías para crear una experiencia fluida para el paciente, a la vez que adaptamos el flujo clínico para que los proveedores puedan dirigir hacia los servicios correctos? Creo que es un desafío en el que todos debemos trabajar”, comentó Hu.
Existe tiempo para ello. Subrayó que el CMS ha establecido un cronograma de 10 años para este proyecto, un plazo crucial que otorga a los proveedores el espacio necesario para madurar y resolver los retos operativos y de integración.
Otro líder del sector, Jason Prestinario, CEO de la plataforma de datos Particle Health, coincidió en que el éxito del modelo dependerá de la capacidad para compartir datos de pacientes de forma fluida entre distintos proveedores y entornos asistenciales.
Argumentó que el modelo no puede funcionar sin ese flujo de datos continuo. Aunque ha habido avances en el intercambio de datos a nivel nacional, persisten brechas, especialmente en torno al acceso individual y el bloqueo persistente de información por parte de los proveedores de historiales electrónicos (EHR).
“Va a haber muchas fuentes de información distintas, así como herramientas y tecnologías que los proveedores usarán para tratar al paciente de forma integral. Debemos asegurarnos de que los EHR no puedan bloquear ese acceso, como aún vemos hoy. Creo que estamos avanzando mucho, pero sin duda queda trabajo por hacer”, declaró.
Prestinario abogó por una aplicación más estricta de las normas en el “lado de la oferta” de datos. Sostuvo que el CMS se ha centrado mucho en estimular la demanda de un mejor uso de datos, pero no ha hecho lo suficiente para garantizar que la oferta de datos esté realmente disponible.
Modelos de atención basada en valor como ACCESS solo funcionarán, dijo, si los reguladores hacen cumplir más agresivamente las normas contra el bloqueo de información y exigen a los proveedores de EHR y a los clínicos que hagan accesibles los datos del paciente cuando este reciba atención en distintos entornos.
Añadió que espera que el modelo beneficie primero a los proveedores nativos digitales y aquellos enfocados en el valor. Los proveedores ya centrados en resultados —especialmente en las áreas objetivo del CMS como cardiopatías, diabetes, salud conductual y musculoesquelética— serán los más beneficiados. Se muestra más escéptico sobre cómo se adaptarán finalmente los pagadores comerciales y Medicare Advantage, dado que tienen estructuras de incentivos diferentes y carecen típicamente de requisitos estandarizados en el intercambio de datos y medición de resultados.
En definitiva, ACCESS podría dotar a Medicare de las herramientas para pagar por resultados en lugar de por volumen, pero su éxito dependerá de cómo el CMS implemente la medición, la aplicación de las normas y el intercambio de datos.
Foto: Charday Penn, Getty Images