Las relaciones entre pagadores y prestadores han tenido sus altibajos desde mucho antes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Sin embargo, las exigencias de autorización previa e interoperabilidad de datos, sumadas al volumen de pacientes y las necesidades de documentación clínica, generan hoy una presión sin precedentes para ambos actores.
La atención basada en valor (ABV) se presenta como un modelo alternativo al tradicional fee-for-service, incentivando a los proveedores a tratar a los pacientes de manera más proactiva, lo que conlleva asumir mayores riesgos. La ABV reembolsa a los prestadores en función de los resultados de salud y la calidad de la atención, no de la cantidad de servicios. Para que sea efectiva, es necesario disponer de una visión holística de la salud del paciente, lo que favorece un manejo más integral del mismo. No obstante, lograr esto frecuentemente requiere el uso de múltiples sistemas dispares que suponen una carga administrativa considerable.
Cuando la ABV funciona, promueve que los pacientes se involucren más en su cuidado y mejora la adherencia a los tratamientos. Su objetivo es reducir los reingresos hospitalarios y controlar los costes sanitarios crecientes, vinculando el reembolso a los desenlaces clínicos. Aunque el modelo de pago por servicio sigue dominando el sector, la ABV ha ganado terreno en la corriente principal de la asistencia sanitaria.
En un seminario web reciente, Amanda Banister, Gerente Senior de Rendimiento de Proveedores y Utilización Tecnológica de Veradigm, compartió perspectivas sobre cómo los pagadores pueden liderar la próxima fase de implementación de la ABV y colaborar de forma más efectiva con los prestadores.
La colaboración entre prestadores y pagadores es clave
“La atención basada en valor no es solo un cambio de política. Es una transformación en cómo entregamos, medimos y recompensamos la atención. Pero toda transformación requiere conexión. Con demasiada frecuencia, pagadores y prestadores trabajan con sistemas desconectados, datos incompletos e incentivos desalineados; y los pacientes, atrapados en el medio, reciben una atención fragmentada y reactiva”, afirmó Banister.
Una visión integral de los datos del paciente es crítica para el éxito de la ABV. No obstante, esta información suele estar aislada en silos, llegar con retraso o carecer del contexto necesario para fundamentar decisiones en el punto de atención. Estos datos fragmentados e incompletos impiden que ambos actores comprendan la situación completa del paciente. Los incentivos desalineados también son problemáticos. Aunque se pide a los prestadores que asuman más riesgo, a menudo no se disponen de los apoyos financieros y operativos para hacerlo.
Se espera que los clínicos cierren brechas de cuidado, gestionen la calidad y documenten el riesgo, pero muchas veces a través de portales engorrosos o procesos manuales que aumentan la fricción y reducen su eficiencia. La disrupción de los flujos de trabajo y la fatiga del prestador también suponen retos para la adopción de la ABV. Además, existe una falta de transparencia generalizada, agravada por la ausencia de comunicación clara y de una visibilidad compartida, lo que dificulta la colaboración. Sin una comunicación efectiva, la colaboración se percibe como supervisión, no como alianza. Los impulsores del crecimiento del sector moldean cómo pensamos la innovación en salud, señaló Banister.
“Los prestadores suelen sentir que las aseguradoras cuestionan sus criterios, y que se les carga administrativamente para recopilar información importante sobre sus pacientes, información que necesitan para tomar decisiones informadas y seguir las mejores prácticas. Los pagadores, por su parte, a menudo se sienten ignorados cuando envían informes y datos a los prestadores sin obtener una respuesta oportuna, o sin obtenerla en absoluto”, explicó.
Banister enfatizó que, cuando la ABV funciona, el equilibrio en el manejo de la salud del paciente depende en gran medida del conocimiento y la capacidad de colaboración de pagadores y prestadores. “Y seamos realistas: eso no es fácil”, añadió.
Para los pagadores, existe una inversión significativa en programas de calidad y ajuste de riesgo. Estas iniciativas dependen de mejores datos, un compromiso más estrecho con los prestadores y herramientas que apoyen la toma de decisiones en el punto de atención, dijo Banister.
Los EHR como vehículo para mejorar la colaboración
Banister destacó cómo los Historias Clínicas Electrónicas (EHR) pueden tender un puente entre pagadores y prestadores, sirviendo como vehículo para mejorar su colaboración.
“Los proveedores de EHR se encuentran en una intersección única, con capacidades que pueden asistir los flujos de trabajo tanto de pagadores como de prestadores. Estamos viendo la evolución de plataformas nativas que pueden hacer que los datos clínicos y de pagadores sean accionables en tiempo real. Esto representa un cambio mayor respecto a hace solo unos años, y está creando nuevas posibilidades para dar soporte a ambos”, indicó.
Para que la ABV funcione, es responsabilidad de los prestadores averiguar cómo ayudar a los pacientes a cerrar brechas de cuidado, como el manejo de condiciones crónicas o eventos perdidos (exámenes físicos anuales, vacunación, cribados preventivos). Esto exige que prestadores y pagadores establezcan alianzas más sólidas para compartir todos los datos relevantes del paciente.
“Sabemos que los cribados preventivos y las intervenciones tempranas pueden reducir las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios posteriores”, señaló Banister. “También sabemos que los datos compartidos reducen las pruebas duplicadas y las derivaciones innecesarias”.
Integrar las brechas de cuidado accionables directamente en los flujos de trabajo del prestador, y capturar datos del mundo real desde los EHR para informar sobre la calidad, permite a los pagadores impulsar la colaboración, la comprensión mutua, la responsabilidad compartida y los resultados comunes. Para mejorar el manejo de condiciones crónicas, los prestadores necesitan recibir alertas oportunas sobre brechas de cuidado e historiales de medicación que puedan usar para escalar los planes de tratamiento antes de que el paciente se deteriore. Los pagadores tienen visibilidad sobre las historias de reclamaciones (claims), pero esto no beneficia a los prestadores si no pueden verlo ni tienen conciencia de ello en el momento de la atención. Las alertas de brechas de cuidado mientras el paciente está en la consulta representan la mejor oportunidad de intervención, ya que se está frente a frente con él. Ofrecen una oportunidad oportuna para abordar y eliminar dichas brechas.
Banister también ofreció algunos consejos a los pagadores que buscan mejorar la colaboración con los prestadores.
“No esperen que los prestadores lo hagan todo de una vez. Planteen solicitudes y metas alcanzables, escalables, medibles y que representen victorias fáciles. Los prestadores se subirán al barco cuando vean cómo la atención basada en valor mejora los resultados de los pacientes, no solo recorta costos. Hay que darles buenos datos, información en tiempo real, no hojas de cálculo. Ayúdenles a identificar brechas, riesgos y oportunidades sin ahogarlos en trabajo administrativo y sobrecarga”, exhortó.
También animó a los pagadores a hacer claros los incentivos para los prestadores. Metas transparentes y alcanzables, vinculadas a ahorros compartidos o bonificaciones, serían significativas para ellos. “Deben apoyarlos, no microgestionarlos. Ofrezcan herramientas y guía, pero permitan que los prestadores lideren las decisiones clínicas. La cuestión de fondo es que cuando los prestadores se sienten escuchados, equipados y recompensados, se van a involucrar”, añadió.
Banister resumió así cómo pagadores y prestadores pueden avanzar hacia relaciones más fructíferas:
“Primero, necesitamos crear menos fricción y más confianza, encontrando a los prestadores donde están y proporcionando vías para apoyar sus esfuerzos. Segundo, fomentar una cultura de pensamiento ecosistémico: aumentar la interoperabilidad y proveer a los prestadores datos accionables, oportunos y precisos que, a su vez, impulsen los resultados que los pagadores necesitan”.
Foto: Luis Alvarez, Getty Images