Las Grandes Administradoras de Beneficios Farmacéuticos: Un Modelo en Transformación
Las grandes administradoras de beneficios farmacéuticos (o PBMs, por sus siglas en inglés) han estado bajo escrutinio por sus prácticas comerciales opacas, tanto que el término PBM se ha vuelto de conocimiento común. Se les responsabiliza rutinariamente de aumentar los costos de los medicamentos recetados y son mencionadas regularmente en los corredores del Congreso como una industria que necesita reformas. Las tres principales PBMs en Estados Unidos gestionan el 80% de las recetas del país.
Sin embargo, existen alternativas a estos gigantes verticalmente integrados. Una de ellas es Abarca Health, la cual está adoptando un enfoque flexible para la gestión de beneficios farmacéuticos. En este modelo, múltiples socios pueden colaborar con los pagadores según las fortalezas de cada entidad, lo que redefine fundamentalmente cómo operan las PBMs. Este enfoque también aborda el problema de la falta de transparencia que ha perseguido a las PBMs tradicionales.
En este episodio del podcast MedCity Pivot, Adriana Ramírez, Presidenta y Directora de Operaciones de Abarca, y Matt Gibbs, Presidente de Lark Health, profundizan en este enfoque moderno de la operación de las PBMs.
Este episodio es presentado por Abarca.
Pueden ver la discusión aquí: [Enlace]
A continuación, el audio del podcast:
Y aquí, una transcripción generada por IA de nuestra conversación:
Arundhati Parmar: Hola y bienvenidos al podcast MedCity Pivot. Hoy hablamos sobre la gestión de beneficios farmacéuticos y un enfoque más flexible. Cada año, empleadores y pagadores lidian con el aumento de los costos de proveer estos beneficios. Hay evidencia que muestra que buscan nuevos enfoques para gestionar y controlar estos gastos.
De hecho, Mercer publicó un estudio este año que mostraba que el 61% de los empleadores con 500 o más empleados reevaluaba nuevos enfoques para gestionar u ofrecer el beneficio farmacéutico. Incluso hay indicios de que las empresas y pagadores están reevaluando sus relaciones actuales con sus PBMs.
Entonces, ¿en qué consiste este enfoque flexible? Hoy tenemos dos invitados que ayudarán a explicar cuáles pueden ser esos nuevos modelos. Nos acompañan Adriana Ramírez, Presidenta y COO de Abarca, una PBM moderna, y Matt Gibbs, Presidente de Lark Health, que ofrece coaching permanente para personas con condiciones crónicas.
Este episodio cuenta con el patrocinio de Abarca.
Arundhati Parmar: Hola Matt, hola Adriana. Bienvenidos.
Adriana Ramírez: Hola. Gracias por invitarnos.
Arundhati Parmar: Matt, comencemos con una definición rápida. ¿Qué entiendes por un enfoque flexible o modular en la gestión de beneficios farmacéuticos?
Matt Gibbs: Claro. Me gusta pensar en ello como un buffet "todo lo que puedas comer". Pagas una tarifa fija y tienes muchas opciones, pero solo sabes lo que pagaste, no el costo individual de cada servicio. Si negocias un elemento, todo lo demás se mueve con él. Al desagregarlo, obtienes visibilidad sobre la economía de cada unidad, lo que te sitúa en una mejor posición de negociación y te permite ver tus costos reales por servicio.
Arundhati Parmar: Tiene sentido. Adriana, ya que tu empresa ha adoptado este enfoque flexible, ¿podrías profundizar? Cuando se acercan a un pagador o empleador, ¿cuáles son las fortalezas que destacan para que puedan elegir modularmente?
Adriana Ramírez: El punto de Matt sobre la transparencia es crucial. Lo que escuchamos de los pagadores es que el mercado está cambiando; exigen más no solo en asequibilidad, sino también en diferenciación para competir y servir mejor a sus afiliados. En el modelo tradicional de PBM, las ofertas son estándar, con poca o ninguna oportunidad de personalizar e integrar otras soluciones.
Un modelo flexible les permite diferenciarse, tener mayor control y no depender de una sola entidad. Nuestra filosofía es ser agnósticos respecto a los socios que un cliente quiera incorporar. La tecnología, nuestra plataforma Darwin, es el fundamento que permite un modelo flexible exitoso. La atención farmacéutica toca muchos dominios (clínico, compromiso digital, medicamentos especializados, red, etc.) y la experiencia necesaria no reside siempre en una sola organización. No pretendemos serlo todo para todos. Creemos que ninguna empresa puede ser la mejor en cada componente.
Un modelo flexible de PBM da a los pagadores una columna vertebral (en nuestro caso, Darwin) que les permite "conectar y usar" a los socios especialistas correctos donde más importa. Esto les da control, personalización y, junto con la transparencia, es lo que diferencia nuestra propuesta. Además, les permite adaptarse a los cambios del mercado sin quedar atrapados en una solución única durante años.
Arundhati Parmar: Matt, Adriana mencionó la falta de transparencia en las PBMs tradicionales. ¿Crees que este enfoque flexible aborda el corazón de ese problema? ¿Da más confianza a los pagadores en los contratos?
Matt Gibbs: En general, sí. Aunque también hay cierta reticencia, pues implica una inversión para un plan de salud en gestionar un proceso multicomponente. No es un solo contrato o auditoría, sino varios. Pero los planes se han dado cuenta de que no tener esa visibilidad es un riesgo mayor que tenerla y contratar a algunas personas más para gestionarlo. Los costos farmacéuticos podrían superar por primera vez a los gastos médicos en muchos casos. Con fármacos como los GLP-1 o el Humira, si no se gestionan a nivel de medicamento, el beneficio se desequilibra. Tener estos componentes hace eso más fácil.
Arundhati Parmar: Adriana, hay quienes piensan que ya no se necesitan las PBMs, que se puede ir directamente a los fabricantes. ¿Flexible o no, cuál es tu opinión?
Adriana Ramírez: Esos escenarios seguirán ocurriendo. Vemos a fabricantes permitiendo el acceso directo, lo que refleja cómo los afiliados quieren relacionarse con su salud. Pero no creo que las PBMs desaparezcan; creo que se transformarán. Se necesita a alguien que procese las medicaciones. No querríamos volver a un sistema como el de las transacciones médicas actuales. Las PBMs tienen mucha evolución por delante. Los modelos flexibles son una forma de abordar los modelos opacos tradicionales. Además, la presión regulatoria por el cambio es fuerte y la transformación, aunque llevará tiempo, es inevitable.
Arundhati Parmar: Matt, ¿estás de acuerdo?
Matt Gibbs: No creo que queramos que desaparezcan. Cuando era farmacéutico en activo, existía el "efecto caja de zapatos": guardabas los recibos y los enviabas manualmente al plan de salud para el reembolso. Eso es lo que la gente tendría que hacer sin PBMs. Los estadounidenses adoran pagar su copago y listo. Si quieres que las PBMs desaparezcan, tendrías que pagar y luego solicitar el reembolso. No veo que eso ocurra. Estarán aquí, pero no como hoy. Es fascinante que ambos lados del espectro político coincidan en que hay que hacer algo al respecto; cuando eso pasa, es probable que ocurra un cambio.
Adriana Ramírez: Definitivamente hay apoyo bipartidista.
Arundhati Parmar: El cambio llega. Incluso el público general conoce estos términos ahora. Matt mencionó lidiar con múltiples proveedores en un modelo flexible. Adriana, a menudo se oye que las grandes empresas no quieren tratar con muchos proveedores puntuales. ¿Cómo manejas esa objeción? ¿Cómo convences de que vale la pena?
Adriana Ramírez: Es una gran pregunta. Traer múltiples socios puede parecer que crea fragmentación y complejidad. Si no tienes el sistema adecuado para integrarlos, puede ser muy desafiante. No todas las PBMs pueden hacerlo; carecen de la columna vertebral tecnológica o la mentalidad flexible. Pero, hecho bien, un modelo flexible de PBM no se trata de malabares con soluciones puntuales. No necesitas conectar mil soluciones, sino un puñado muy especializado que marque la diferencia dentro de un sistema unificado, combinado con un servicio que lo haga fluido para el plan de salud.
Piensa en tu smartphone. No dependes de una aplicación gigante que intente hacerlo todo. Usas diferentes aplicaciones de distintas entidades, pero como el sistema operativo las integra, la experiencia es cohesiva. En un modelo flexible de PBM, necesitas integrar todos los datos, tener un sistema, un marco de desempeño y una experiencia única para el afiliado. La PBM actúa como el "cerebro" que coordina, permitiéndote el control y la flexibilidad sin multiplicar la complejidad, sino las capacidades.
Arundhati Parmar: Me encanta esa analogía.
Matt Gibbs: La mía era mejor. Se nota que tengo hambre (risas).
Arundhati Parmar: Adriana, siguiendo contigo. Hemos hablado de los beneficios para los pagadores. Hablemos de los pacientes. ¿Cómo cambia su experiencia?
Adriana Ramírez: Para el paciente, debería ser fluida. En la medida que el pagador seleccione socios que sean los mejores en, digamos, experiencia de compromiso con el afiliado, la experiencia holística será mucho mejor que el enfoque estándar que ofrecen hoy la mayoría de las PBMs. Dependerá de cómo el pagador trabaje con la PBM elegida y qué socios especializados se incorporen para comprometerse con el miembro de manera que parezca parte de un solo sistema, pero que realmente ofrezca una experiencia superior.
Arundhati Parmar: Tiene sentido. Matt, no podemos hablar de salud hoy sin mencionar la IA. ¿Cómo se está aprovechando en el lado del pagador y de la PBM para suavizar la experiencia farmacéutica del paciente?
Matt Gibbs: La salud suele ser más lenta en abrazar la tecnología. Pero las eficiencias que se pueden ganar, especialmente clínicas, son enormes. Si fuéramos realmente buenos en lo que hacemos, no estaríamos como en el puesto 30º del mundo en atención sanitaria. Cualquier ayuda, ya sea de procesos, políticas o IA, solo puede ayudar. La adopción más temprana se ve en el espacio de la salud digital (coaching en nutrición, planificación de comidas), y ahora migrará hacia la atención sanitaria misma.
Dentro del ecosistema PBM, hay áreas obvias: revisar protocolos clínicos, analizar grandes volúmenes de literatura para informar mejor a los comités farmacéuticos y terapéuticos, la gestión de autorizaciones previas… No creo que lleguemos a un punto donde la IA decida un "no"; los "no" aún tendrán que ser revisados por un clínico. Hoy, muchas autorizaciones previas las revisa un técnico; si es "sí", sigue; si es "no", va a un farmacéutico. La IA puede agilizar los "sí" y dejar a los clínicos centrarse en los casos complejos. Será una entrada lenta, porque la gente se pone nerviosa.
Arundhati Parmar: Es un equilibrio interesante. Adriana, como una PBM moderna habilitada por tecnología, ¿cómo están aprovechando la IA internamente?
Adriana Ramírez: Hemos tomado la posición de no sumarnos por completo al buzz de la IA, pero definitivamente hemos estado trabajando con ella en varias aplicaciones. Nuestra experiencia en salud es, en muchos sentidos, muy "poco humana". El sistema es complicado y tenemos muchas oportunidades para reducir la fricción y permitir un apoyo más personalizado.
Desde la perspectiva del pagador, nos estamos enfocando en las autorizaciones previas. Muchas tareas pueden automatizarse para reducir la carga administrativa que hoy recae en técnicos o farmacéuticos (un 30-40% de su trabajo). Queremos darles espacio para que se centren en lo que fueron entrenados. También vemos una gran oportunidad para hacer la atención más simple y ayudar a las personas a navegar el sistema. Estamos trabajando en eso.
Coincido con Matt en incorporar la IA progresivamente. Desde el punto de vista regulatorio, aún es complicado para el compromiso directo con el afiliado; hay que ser cuidadosos con la precisión de la información. Pero, por ejemplo, imagina un sistema de IA que pueda conectarse con los afiliados en tiempo real, explicar su cobertura, sugerir alternativas y guiarlos en el proceso. Eso transformaría la experiencia, haciéndola más navegable y de apoyo. Creemos que será extremadamente transformadora y está a la vuelta de la esquina.
Arundhati Parmar: Tienes razón. La IA puede reducir la frustración del paciente. No le tengo tanto miedo como algunos; es inevitable, solo necesitamos buenas barreras de protección. Para terminar, volvamos al enfoque flexible. Es difícil desentrañar los contratos con las PBMs, pero cada vez más creen que no se puede continuar como hasta ahora. Para quienes están reevaluando y pensando en cambiar, ¿qué consejo les darían? Matt, empieza tú.
Matt Gibbs: Poniéndome mi vieja gorra de consultor: sean de mente abierta. En el segmento de empleadores, nunca te despedirán por contratar a un nombre grande que todos conocen. Pero si te arriesgas con alguien menos conocido y algo sale mal, la culpa puede recaer en ti. La definición de locura es hacer lo mismo esperando resultados diferentes. Ahora es el momento: el público general conoce las PBMs y los CFO preguntan por qué seguimos renovando con los mismos tres. Tiene que haber algo más. Esta es una gran ventana de oportunidad donde el personal de RR.HH. tiene un margen seguro para hacer algo diferente. ¿Será perfecto cada vez? No, pero lo de ahora tampoco lo es, y es la primera vez que tienen esa libertad porque la dirección lo exige.
Arundhati Parmar: Matt acaba de hacer una gran promoción para Abarca, Adriana. Añade algo más. ¿Qué te gustaría que la gente supiera sobre Abarca y sus capacidades?
Adriana Ramírez: El mercado está cambiando, es extremadamente competitivo. Vemos en nuestras discusiones con clientes un gran interés en hacer algo diferente. Coincido con Matt: han hecho lo mismo una y otra vez. El mercado está maduro para algo renovador. Un modelo flexible permite a los pagadores diseñar un ecosistema que realmente satisfaga sus necesidades y las de sus poblaciones, para que, al final del día, podamos tener un mejor sistema de salud en este país. Ningún cambio es fácil, pero ya tenemos experiencia. Es emocionante las posibilidades de transformar la experiencia en salud, empezando por los beneficios farmacéuticos. Un gran comienzo es repensar el modelo y encontrar los mejores socios que puedan ofrecerlo.
Arundhati Parmar: Perfecto. Gracias por vuestro tiempo y por explicar este nuevo enfoque flexible de la gestión de beneficios farmacéuticos.
Adriana Ramírez & Matt Gibbs: Gracias a ti.