Si bien la combinación de terapias ha sido durante mucho tiempo parte de mi práctica clínica, las modalidades y medicamentos específicos utilizados continúan evolucionando. A medida que la investigación y la innovación avanzan, también lo hacen las posibles combinaciones. Recientemente, dos enfoques han captado una atención significativa por su potencial en el tratamiento del trastorno depresivo mayor y la depresión resistente al tratamiento (DRT) cuando se combinan: la ketamina (incluida su forma intranasal aprobada por la FDA, esketamina/Spravato) y la Estimulación Magnética Transcraneal Profunda (dTMS), también autorizada por la FDA. La evidencia emergente sugiere que combinar estas intervenciones podría mejorar los resultados del tratamiento y ofrecer opciones para pacientes que no han respondido a las terapias tradicionales. Para comprender la promesa de este enfoque, es crucial explorar el mecanismo de cada tratamiento, sus posibles efectos sinérgicos, limitaciones e impacto broader en la atención de la salud mental.
Cómo funcionan juntos la ketamina y la dTMS
A diferencia de los antidepresivos orales comúnmente utilizados (a menudo conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o ISRS), la ketamina actúa mediante un mecanismo diferente. Se enfoca en las vías del glutamato en el cerebro, que actúan rápidamente para alterar el equilibrio cerebral. Este enfoque único puede aliviar los síntomas depresivos en cuestión de horas, en lugar de las semanas que suelen requerir los medicamentos tradicionales. La rápida acción de la ketamina la hace especialmente valiosa para situaciones urgentes, como los pensamientos suicidas. Sin embargo, sus efectos suelen ser de corta duración, lo que requiere tratamientos repetidos. Aquí es donde la dTMS puede desempeñar un papel sinérgico.
La dTMS es una terapia no invasiva que utiliza pulsos magnéticos para estimular los circuitos cerebrales involucrados en la regulación del estado de ánimo. Sus beneficios pueden tardar más en aparecer, pero pueden ser más sostenidos, con algunos pacientes logrando una remisión completa que perdura durante meses o años. Juntos, estos tratamientos ofrecen ventajas complementarias: la ketamina proporciona un alivio rápido, mientras que la dTMS apoya una mejora duradera en el tiempo.
Si bien la combinación de estos dos tratamientos sigue siendo un área de investigación activa, la evidencia acumulada continúa impulsando el campo hacia adelante. Han surgido varios patrones clave que me entusiasman, como médico que atiende a pacientes que desean que su sufrimiento termine pronto, ¡no más tarde!
Por qué los antidepresivos tradicionales no son suficientes
A pesar de los avances en la concienciación y el diagnóstico, la depresión sigue siendo una de las enfermedades mentales más comunes en los Estados Unidos. Si bien existen varias razones, desde la escasez de profesionales hasta la falta de acceso, una razón principal es que muchos pacientes simplemente no reciben el tratamiento adecuado. El 30% de los pacientes depresivos padecen DRT, lo que a menudo indica que la medicación por sí sola no es la respuesta o no es suficiente.
Las consecuencias de no satisfacer estas necesidades van mucho más allá del sufrimiento individual. La depresión impacta significativamente a la sociedad, contribuyendo a la pérdida de productividad, mayores costos sanitarios y una enorme carga económica. Los investigadores estiman que se pierden 12 mil millones de días de trabajo cada año solo por depresión y ansiedad, con un costo de casi un billón de dólares.
Con la prevalencia global de la depresión continando en aumento, un 60% en la última década, no podemos permitirnos esperar, ni depender de las mismas soluciones que sabemos que no son suficientes.
¿Por qué los pacientes no reciben una atención de salud mental personalizada?
Voy a ser directo: la falta de acceso a la mejor atención es el factor más importante por el cual los pacientes sufren. A pesar del creciente reconocimiento de la DRT y la abrumadora evidencia clínica que respalda terapias como la dTMS para tratarla, la cobertura de los seguros sigue siendo inconsistente.
Muchos pagadores requieren un enfoque de "fracasar primero", lo que significa que los pacientes se ven obligados a intentar y fallar con múltiples antidepresivos estándar antes de que se apruebe la cobertura para tratamientos más avanzados. Lo más preocupante es que muchos pacientes con DRT tienen un mayor riesgo de ideación suicida y no pueden permitirse el lujo de pasar por múltiples rondas de tratamiento.
Los retrasos en el acceso a una atención potencialmente salvadora no solo empeoran los resultados de los pacientes, sino que también añaden una tensión financiera y emocional significativa a quienes ya luchan contra una depresión severa. Esto también agrava la carga económica broader mencionada anteriormente.
Los mismos desafíos se aplican a la terapia con ketamina. Si bien la ketamina ha demostrado efectos antidepresivos rápidos, la cobertura sigue siendo una barrera en muchos casos. Y mientras algunas pólizas permiten la ketamina o la dTMS de forma individual, la mayoría no cubre la combinación, que en muchos casos es un protocolo de tratamiento que el paciente podría necesitar. A menudo estamos atascados derivando pacientes a hospitales que no ofrecen ninguno de los dos tratamientos. Esto es lo peor de todos los mundos posibles.
La próxima frontera en salud mental
La integración de la terapia con ketamina y la dTMS representa un posible futuro neuromodulado, donde los tratamientos innovadores pueden mejorar la calidad de vida y reducir costos. La investigación clínica se centra cada vez más no en si la depresión puede tratarse, sino en cómo ofrecer una atención más efectiva que el estándar existente.
Sin embargo, ¿progreso sin acceso equitativo? Esa es una victoria hueca. Los modelos de pago y la infraestructura sanitaria no han seguido el ritmo de los avances científicos. Esto está dejando atrás a demasiados pacientes. Nuestro desafío, ahora, es alinear la ciencia, la política y la práctica clínica para que terapias innovadoras como la ketamina y la dTMS estén disponibles para los pacientes que más las necesitan, cuando las necesitan.
Foto: wildpixel, Getty Images
Owen Scott Muir es un psiquiatra con doble certificación pionero en tratamientos innovadores para la depresión, la ansiedad y el TOC. Dado que los medicamentos y la terapia por sí solos a menudo no son suficientes, ayuda a los pacientes a encontrar esperanza a través de la psiquiatría intervencionista basada en la evidencia. El Dr. Muir desempeñó un papel fundamental como investigador y defensor en el estudio de BrainsWay sobre el protocolo acelerado de dTMS para la depresión mayor, recientemente autorizado por la FDA. Su investigación sobre el tema se remonta a 2017.
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