Según las tendencias detalladas en un informe reciente de la firma de investigación de mercado Trilliant Health, el fraude, el despilfarro y el abuso siguen estando generalizados en el sistema sanitario de Estados Unidos.
Muchas de las tendencias reveladas en el informe guardan relación con prácticas de pago opacas. Estas prácticas contribuyen a disparidades generalizadas y, a menudo, inexplicables en lo que reciben hospitales y clínicos por la misma atención. Algunos proveedores y planes de salud están obteniendo silenciosamente ingresos muy superiores por servicios idénticos.
Comprender quién cobra qué y por qué es crucial para abordar las ineficiencias y desigualdades que impregnan el sistema sanitario, señaló el informe.
El documento reveló que los centros médicos académicos suelen negociar tarifas de pago más altas que los hospitales de seguridad. Por ejemplo, las tarifas negociadas comercialmente para el CPT 99283 —una visita a urgencias con evaluación y manejo moderadamente complejos— son significativamente más elevadas en los centros médicos académicos en comparación con los hospitales de seguridad ubicados en la misma área.
La magnitud de estas brechas de pago varía según la región. Las tarifas de los centros médicos académicos son 6,4 veces superiores en Houston, 4,8 veces en Los Ángeles y 1,8 veces en Nueva York.
Es probable que los centros médicos académicos negocien tarifas más altas señalando las distintas estructuras de costes que enfrentan en comparación con otros hospitales, como sus programas de formación, iniciativas de investigación y servicios altamente especializados, explicó Allison Oakes, directora de investigación de Trilliant.
Los hospitales de seguridad lidian con otro conjunto de desafíos, como mayores volúmenes de atención no remunerada y una mayor proporción de pagadores gubernamentales, señaló.
“Como principio general, los centros médicos académicos tienen acceso a más recursos expertos para conseguir tarifas más favorables. Si la llegada de la transparencia de precios de los planes de salud permitirá a los hospitales de seguridad negociar tarifas más ventajosas está por verse”, declaró Oakes.
Además de los centros médicos académicos, algunos pagadores comerciales —en concreto, UnitedHealthcare— también han encontrado formas de cobrar mucho más que sus homólogos.
Por ejemplo, el informe de Trilliant halló que UnitedHealthcare tiende a pagar al Kelsey Seybold Clinic en Houston —su proveedor afiliado a través de Optum Health— tasas de reembolso más altas que las que paga a otros proveedores no afiliados en el mismo mercado. Las tarifas de Kelsey Seybold por consultas ambulatorias comunes son entre un 5% y un 70% más altas que lo que reciben otras clínicas de la zona por los mismos servicios.
A UnitedHealthcare le resulta relativamente fácil salirse con la suya. Debido a las disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible sobre una ratio mínima de pérdida médica, sería “económicamente irracional y quizás incluso una violación del deber fiduciario corporativo” que UnitedHealthcare no pagara más a los proveedores de Optum Health que a otros, explicó Oakes.
“Al mismo tiempo, como patrocinadores de planes, los empleadores tienen deberes fiduciarios con respecto a los gastos sanitarios, y la llegada de la transparencia de precios probablemente hará que cada uno de ellos cuestione el valor por el dinero que proporciona su plan de salud”, comentó.
A medida que persisten estas disparidades, se fortalece el argumento a favor de mejores políticas que revelen lo que hospitales y pagadores realmente están cobrando y pagando.
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