Tras la firma del proyecto de ley HR1 por el presidente Trump en julio, MedZed, especializada en atender a los miembros de Medicaid más difíciles de alcanzar y de mayor costo, buscaba entender cómo apoyar mejor a sus clientes en este nuevo escenario.
Con este objetivo, consultamos a un grupo selecto de líderes de planes de salud gestionados que representan comunidades urbanas, rurales y desatendidas en California y Maryland. Buscábamos obtener una visión sin filtros sobre cómo se desenvolverán los cambios en Medicaid, los riesgos de una respuesta tardía y posibles soluciones para mitigar impactos negativos. Prometimos anonimato a cambio de honestidad, y los participantes compartieron su perspectiva de forma directa.
Cinco amenazas de las que pocos hablan
Aunque se ha debatido ampliamente sobre la pérdida de cobertura, la rotación de miembros y la atención no compensada, nuestras entrevistas revelaron cinco amenazas menos evidentes que podrían sacudir al sistema de Medicaid en los próximos dos años:
– El problema matemático de las métricas de calidad – Los planes son penalizados por no cumplir metas HEDIS, aun cuando hasta un 40% de sus miembros no se involucran en su atención, a pesar de cuantiosas inversiones en outreach. Este problema conlleva sanciones económicas y podría agravarse.
– El “doble golpe” de las redeterminaciones – Los ciclos de elegibilidad cada seis meses no solo provocan pérdida inmediata de cobertura, sino también mayores costos cuando los miembros regresan con peor salud y se reinician los tratamientos.
– El rápido impacto financiero – La reducción de ingresos impulsa a hospitales, médicos y centros de salud a abandonar las redes, limitando el acceso de la noche a la mañana.
– Mandatos que superan la permanencia de los miembros – Algunos estados exigen programas costosos (p. ej., cribados universales de Determinantes Sociales de Salud) aunque muchos beneficiarios abandonen el sistema en pocos meses.
– La confianza como moneda oculta de la atención – está demostrado que los resultados dependen de relaciones humanas, no solo de beneficios cubiertos, algo que los cambios en Medicaid pasan por alto.
Los cinco principales problemas anticipados
En cada conversación, los entrevistados destacaron estos riesgos subyacentes y describieron al menos uno de los siguientes problemas como un impedimento operativo y funcional para sus planes:
– Redeterminación de elegibilidad y saturación administrativa – Se espera que los ciclos de seis meses desestabilicen la cobertura y sobrecarguen los sistemas.
– Pérdida de cobertura para indocumentados y población de expansión – Se anticipa una caída inmediata en la inscripción de estos grupos, con efectos en la financiación y continuidad de la atención.
– Aumento de la atención no compensada y presión en los proveedores – Más personas sin seguro buscarán atención, afectando la estabilidad financiera de los proveedores.
– Requisitos laborales sin infraestructura de apoyo – Se teme la descalificación de miembros por incumplimiento, aun cuando estén cuidando familiares o carezcan de acceso a educación o empleo.
– Interrupción de la atención y peores resultados – La pérdida y reinstauración frecuente de la elegibilidad interrumpe tratamientos, empeora condiciones y aumenta costos a largo plazo.
Cinco estrategias de solución
Las entrevistas destacaron la necesidad urgente de políticas más centradas en las personas que equilibren la contención de costos con la continuidad, el acceso y la confianza. Identificamos cinco categorías de soluciones:
1. Mantener la cobertura y reducir la rotación
– Ayuda proactiva con renovaciones, usando múltiples canales de comunicación.
– Orientación obligatoria al ingreso y primeras visitas médicas puntuales.
– Coordinación con los estados para procesos claros de requisitos laborales y políticas migratorias.
2. Expandir acceso y capacidad donde viven los miembros
– Horarios extendidos y turnos escalonados para adaptarse a empleados.
– Ampliar transporte y capacidad dental en zonas desatendidas.
– Estabilizar redes de proveedores con incentivos y protección de flujo de caja.
3. Actualizar operaciones y flujo de datos
– Simplificación administrativa y reglas uniformes entre planes.
– Interoperabilidad para seguimiento en tiempo real de la atención recibida.
4. Establecer resiliencia payment y financiera
– Pagos neutrales por sitio y supervisión de precios para controlar costos hospitalarios.
– Preparación para Planes de Necesidades Especiales para Dobles Eligibles (D-SNPs), con gestión financiera cautelosa.
5. Abogar por prevención, determinantes sociales y confianza
– Reorientar el gasto hacia prevención con herramientas validadas de necesidades sociales.
– Alianzas comunitarias con transiciones asistidas (“warm handoffs”).
– Inversión en Navegadores de Salud Comunitarios y formación en competencias relacionales.
Conclusión
Los cambios venideros en Medicaid colocarán a los planes de salud en una situacion compleja. Se anticipa pérdida de miembros debido a nuevas reglas de elegibilidad, mientras que las redeterminaciones frecuentes acelerarán la rotación. El resultado probable: menores ingresos justo cuando las interrupciones en la atención aumentan los costos y las penalizaciones por calidad.
Estos no son debates abstractos, sino impactos operativos y financieros reales. Sin implementación inteligente, las tensiones se propagarán: los miembros perderán cobertura, los proveedores perderán estabilidad y las economías locales sufrirán. HR1 no es solo un cambio de política sanitaria; conlleva implicaciones financieras y operativas que requieren una navegación cuidadosa por parte de todos los actores involucrados.