Se dice que las orquestas son el lugar donde todos aparecen con instrumentos diferentes, cada uno tiene su propia partitura y nadie suena del todo bien hasta que el director los une. Alguien toca demasiado fuerte. Otro va fuera de tempo. Las cuerdas quieren allegro, mientras que los metales prefieren andante. Y, sin embargo, cuando están adecuadamente coordinados, emerge algo hermoso.
El sistema de salud estadounidense no es muy distinto, pero esto es lo que los titulares pasan por alto: cada actor en la historia de las negaciones de recetas médicas—aseguradoras, proveedores, farmacéuticas y pacientes—actúa de manera completamente racional según la información, los incentivos y las limitaciones a las que se enfrentan. Las aseguradoras no niegan medicamentos para ser difíciles; toman decisiones basadas en el riesgo con datos incompletos mientras gestionan recursos finitos para millones de afiliados. Los proveedores no recetan en exceso para aumentar ganancias; se enfocan en las necesidades individuales de los pacientes sin visibilidad sobre patrones de utilización más amplios o implicaciones de costos.
La verdadera historia no trata sobre las tasas de denegación ni sobre actores que se comportan como villanos. Se trata de un sistema que obliga a profesionales inteligentes y bienintencionados a tomar decisiones críticas en compartimentos de información aislados. Cuando las negaciones de medicamentos recetados por aseguradoras privadas aumentaron un 25% entre 2016 y 2023, afectando a casi uno de cada cuatro pacientes que buscaban medicamentos, la industria se centró en los síntomas en lugar de en la disfunción subyacente. Cuando un plan de salud revisa una solicitud de tratamiento, ve códigos de diagnóstico y costos, no el razonamiento clínico del médico ni el recorrido completo del paciente. Cuando los médicos recetan tratamientos, toman decisiones basadas en necesidades clínicas individuales sin comprender las políticas de la aseguradora o terapias alternativas que podrían ser igualmente efectivas.
Hemos construido un sistema de salud que premia a los actores por optimizar su parte individual del recorrido del paciente en lugar de coordinarse en torno a resultados compartidos. El resultado es totalmente predecible: actores racionales tomando decisiones racionales que crean resultados irracionales. El verdadero problema no es que un solo actor se comporte mal. Es que los miembros de nuestra “orquesta de la salud” no pueden comunicarse eficazmente entre sí.
Este desafío de coordinación importa más que buscar culpas individuales. La salud reúne a pacientes, aseguradoras, proveedores, fabricantes farmacéuticos, gestores de beneficios de farmacia, empleadores, agencias gubernamentales y más, cada uno con sus propias expectativas, incentivos y resultados deseados. Lo que beneficia a un grupo a menudo complica la vida de otro. Las políticas que mejoran el acceso pueden desafiar la rentabilidad. Las innovaciones en el tratamiento pueden aumentar los costos. La eficiencia para un actor introduce complejidad para otro.
En este entorno, no solo es difícil hacer felices a todos, sino que es imposible. Y esa complejidad crea la fragmentación de datos que permite problemas como las negaciones inapropiadas de recetas.
Cuando las aseguradoras deben evaluar solicitudes de cobertura sin historiales completos de los pacientes, cuando los proveedores carecen de datos de efectividad en el mundo real para nuevos tratamientos, cuando las farmacéuticas diseñan ensayos clínicos sin poblaciones de pacientes representativas, el resultado es exactamente lo que estamos viendo: decisiones tomadas con información incompleta que finalmente perjudican a los pacientes e inflan los costos.
Entendiendo el desafío del director
Los actores del sistema de salud deben coordinar activamente las decisiones que afectan los resultados de los pacientes. Piensen en ello como una orquesta compleja donde:
- Aseguradoras (la sección de metales) deben equilibrar el acceso de los afiliados con la sostenibilidad financiera, tomando decisiones de cobertura a menudo sin un contexto clínico completo.
- Proveedores (las cuerdas) necesitan historiales completos de los pacientes para hacer recomendaciones de tratamiento óptimas, pero carecen de visibilidad sobre las implicaciones de costos y las políticas de las aseguradoras.
- Compañías farmacéuticas (las maderas) desarrollan tratamientos basados en datos de ensayos clínicos que pueden no reflejar poblaciones de pacientes del mundo real y las restricciones de las aseguradoras; y
- Pacientes (el público) experimentan la música, pero a menudo no pueden oír cómo las secciones individuales contribuyen al desempeño general.
El desafío no es que alguna sección toque mal, sino que a menudo tocan de partituras diferentes.
La brecha de información detrás del aumento de las negaciones
He sido testigo de esta disfunción de coordinación de primera mano mientras trabajo con organizaciones de salud en todo el ecosistema. Recientemente, observé a una aseguradora luchando por evaluar solicitudes de cobertura para un tratamiento oncológico complejo. Tenía códigos de diagnóstico básicos e información de costos, pero carecía de los datos integrales del recorrido del paciente necesarios para entender por qué el médico prescriptor eligió esta terapia en particular sobre las alternativas.
Mientras tanto, el oncólogo que la recetó tenía una justificación clínica detallada, pero poca visibilidad sobre los requisitos de la póliza médica de la aseguradora y su proceso de autorización previa. La compañía farmacéutica tenía extensos datos de ensayos clínicos que respaldaban el tratamiento, pero evidencia mínima del mundo real sobre su efectividad en poblaciones de pacientes similares dentro de este plan de salud.
Cada parte tomó decisiones razonables según la información disponible. Pero sin coordinación, sin una “partitura” compartida, el resultado fue predecible: demoras, negaciones, apelaciones y pacientes frustrados atrapados en el medio.
Este patrón se repite constantemente. A las organizaciones de salud les toma un promedio de siete meses integrar y limpiar los datos antes de poder utilizarlos para generar información. Durante ese tiempo, los pacientes esperan, los costos se acumulan y las oportunidades para una atención óptima disminuyen.
Una visión equilibrada de los desafíos de cobertura
Es importante entender las limitaciones legítimas que enfrentan las aseguradoras al tomar decisiones de cobertura. Los planes de salud gestionan recursos finitos mientras aseguran una atención apropiada para millones de afiliados. Deben:
- Evaluar tratamientos de manera justa en diversas poblaciones de pacientes con necesidades clínicas variables;
- Prevenir la utilización inapropiada que aumenta los costos para todos los afiliados;
- Navegar pautas clínicas complejas que a menudo carecen de datos claros de efectividad en el mundo real; y
- Equilibrar el acceso a la innovación con la sostenibilidad financiera que mantenga la cobertura asequible.
Del mismo modo, cuando los proveedores expresan frustración con los requisitos de autorización previa o las negaciones de cobertura, es porque operan a nivel de pacientes individuales. Los clínicos ven de primera mano la urgencia, complejidad y matices de la atención al paciente. Deben:
- Abogar por un acceso oportuno a lo que creen que es la terapia más efectiva para su paciente;
- Tomar decisiones clínicas basadas en su experiencia e interacciones directas con los pacientes;
- Navegar obstáculos administrativos que pueden retrasar la atención y erosionar la confianza del paciente; y
- Gestionar las crecientes expectativas de pacientes más informados y que exigen una atención personalizada.
Aunque los proveedores a menudo carecen de visibilidad sobre las consideraciones financieras o a nivel de población que las aseguradoras deben tener en cuenta, su enfoque está en brindar atención inmediata y basada en evidencia. Cuando se resisten a las herramientas de gestión de utilización, no es para eludir salvaguardas, sino para asegurar que personas reales no se caigan por las grietas de un sistema diseñado para funcionar a gran escala.
Construyendo una mejor coordinación
La solución a las tensiones entre actores no es elegir bandos, sino construir la infraestructura que permita a todas las partes trabajar mejor juntas. Eso significa permitir un intercambio de información más inteligente mientras se respetan las limitaciones legítimas de cada actor: la complejidad clínica; los requisitos de privacidad; los marcos regulatorios; y las realidades empresariales.
No se trata de forzar acuerdos, se trata de crear las condiciones para una coordinación significativa. Se trata de enfocarse en información transversal que apoye mejores resultados para los pacientes, una gestión de riesgos más inteligente para las aseguradoras, eficiencia operativa para los proveedores e innovación para las ciencias de la vida, mientras se salvaguarda la privacidad y se preservan los límites competitivos. Un árbitro neutral de los datos puede impulsar una plataforma confiable para que todos los actores trabajen desde una comprensión compartida (partitura común), desbloqueando la colaboración necesaria para reducir la carga de las enfermedades a escala.
Historias de éxito en el mundo real
Algunas organizaciones de salud ya están pionando enfoques colaborativos con resultados medibles. La colaboración con socios de datos de oncología, por ejemplo, puede permitir a las compañías farmacéuticas comprender mejor los patrones de tratamiento en el mundo real, ayudándoles a diseñar ensayos clínicos que reflejen poblaciones reales de pacientes y a desarrollar estrategias de asuntos médicos que apoyen la prescripción apropiada.
Asociaciones como esta demuestran lo que es posible cuando los actores priorizan los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema sobre el acaparamiento de información. La clave es construir confianza mediante la transparencia en el uso de datos, asegurando que todas las partes se beneficien de la información mejorada.
El camino a seguir
Los líderes de salud deberían ver los desafíos actuales de coordinación no como evidencia de conflicto entre actores, sino como oportunidades para construir capacidades colaborativas necesarias para el éxito a largo plazo. Las organizaciones que desarrollen asociaciones robustas de intercambio de información ahora estarán mejor posicionadas para ofrecer atención coordinada manteniendo la eficiencia operativa.
La infraestructura que apoya una mejor coordinación—formatos de datos estandarizados, protocolos de intercambio seguro y sincronización en tiempo real—puede mejorar simultáneamente la toma de decisiones clínicas, agilizar procesos administrativos y acelerar la innovación beneficiosa. Aquellos que continúen operando de forma aislada tendrán dificultades para brindar la atención coordinada que los pacientes merecen y que todos los actores quieren ofrecer.
Haciendo música hermosa juntos
Al igual que una orquesta, el sistema de salud no se trata de que secciones individuales toquen solos, sino de crear resultados armoniosos que sirvan al propósito más amplio. El sistema actual trata los datos de salud como activos propietarios que deben protegerse, en lugar de como recursos coordinados que podrían beneficiar a todos.
En realidad, la información integral crea valor en todo el ecosistema: mejores resultados para los pacientes; operaciones más eficientes para los proveedores; evaluación de riesgos mejorada para las aseguradoras; y tratamientos más efectivos para las farmacéuticas.
La transformación de la salud requiere reconocer que el aumento de las negaciones de medicamentos no es evidencia de insensibilidad de las aseguradoras o ignorancia de los proveedores, sino síntomas de desafíos de coordinación que la tecnología y la colaboración pueden abordar. Con información compartida e incentivos alineados, podemos construir un sistema donde los tratamientos apropiados lleguen a los pacientes de manera eficiente mientras se gestionan los costos de forma responsable.
A veces, la música más hermosa viene de orquestas donde cada sección aprende a apoyar las contribuciones de las demás. La salud está lista para ese tipo de desempeño.
Foto: pongschole1, Getty Images
Brad Kelley es Director General de Estrategia de Datos en Komodo Health, donde lidera la adquisición de datos y asociaciones en todo el ecosistema de salud. A lo largo de sus 30 años de carrera, se ha especializado en construir plataformas de datos colaborativas que permiten a las organizaciones de salud compartir información manteniendo ventajas competitivas y protecciones de privacidad del paciente.
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