Los planes de salud enfrentan una presión creciente para controlar costos sin comprometer la calidad de la atención. Al buscar oportunidades para mejorar la eficiencia, sería prudente que consideraran la gestión de los reclamos de radiología rutinaria.
Mientras que modalidades avanzadas como TAC, resonancia magnética y PET suelen requerir autorización previa, los estudios rutinarios—como rayos X, ecografías y medicina nuclear no cardíaca—generalmente no. Dado que son más comunes y tienen un costo unitario menor, estos exámenes suelen aprobarse sin verificar si cumplen con las guías de mejor práctica. Esta falta de supervisión representa tanto un desafío como una oportunidad para los planes.
Utilización ineficiente
EE.UU. gasta alrededor de $100 mil millones anuales en imágenes médicas, y estudios sugieren que el 30% podría ser innecesario. Esto supone un gasto inútil para un sistema sanitario ya sobrecargado. Además, las imágenes innecesarias exponen a los pacientes riesgos de radiación e intervenciones médicas evitable.
En 2022, un análisis de reclamos de un plan de salud comercial con 700,000 afiliados reveló un gasto mensual promedio de $389 por miembro en imágenes médicas. De este monto, $137 (35%) correspondían a radiología rutinaria. Aunque su costo unitario es menor, el alto volumen los convierte en un gasto significativo. El análisis mostró que aproximadamente el 8% de estos reclamos no cumplían con los estándares de atención. Algunos ejemplos de prácticas ineficientes incluyen:
- Radiografías de tórax preoperatorias en pacientes sanos: Las guías desaconsejan estas pruebas en pacientes asintomáticos. Sin embargo, en el conjunto de datos analizados, más del 8% de los casos no seguían esta norma, lo que representa una oportunidad clara para reducir costos y exposición innecesaria a radiación.
- Exámenes duplicados o redundantes: En ocasiones, se solicitan estudios completos y limitados de la misma zona—como ecografías abdominales o imágenes de extremidades—cuando el examen más amplio ya cubre lo necesario. En la muestra, cerca del 7% de las ecografías abdominales eran innecesarias.
- Uso excesivo de estudios de edad ósea: Esta prueba, que evalúa la madurez esquelética, debería reservarse para indicaciones pediátricas específicas y realizarse máximo una vez al año. No obstante, en el 14% de los casos revisados, se utilizó sin justificación clara.
La solución: gestión automatizada basada en políticas
La gestión de radiología rutinaria no requiere la carga administrativa de la autorización previa. En su lugar, los planes pueden implementar un sistema automatizado post-servicio y pre-pago basado en guías clínicas. Así funciona:
- Reglas automatizadas: Los reclamos se evalúan en tiempo real según políticas alineadas con estándares nacionales y preferencias del plan.
- Sin retrasos en la atención: A diferencia de la autorización previa, este modelo no retrasa tratamientos ni obliga a los pacientes a pagar por exámenes innecesarios.
- Mejora en la práctica médica: Los rechazos se codifican como responsabilidad del proveedor, fomentando el cumplimiento de guías mediante retroalimentación.
Beneficios de gestionar la radiología rutinaria
Al garantizar que los pacientes reciban los diagnósticos adecuados en el momento oportuno, esta gestión mejora los resultados clínicos. Además, reduce la exposición a radiación y evita falsos positivos que derivan en tratamientos innecesarios. Los afiliados tampoco asumen gastos por atención inapropiada.
El modelo automatizado también proporciona decisiones claras, informes y educación a los proveedores, promoviendo una mayor adherencia a las políticas.
Para los planes, esto significa ahorros estimados de hasta $1 por miembro al mes (PMPM) y un avance hacia un sistema de atención basado en valor.
Por qué es una buena idea
Ante la nesesidad de controlar gastos y mejorar la calidad, reevaluar áreas subadministradas—como la radiología rutinaria—es una estrategia lógica. Dado su alto volumen y frecuente incumplimiento de normativas, un enfoque automatizado y basado en evidencia es un paso esencial para optimizar costos y atención.
Foto: Egor Kulinich, Getty Images
Jim Koger, Vicepresidente de Avalon Healthcare Solutions, destaca la importancia de mejorar los diagnósticos rutinarios en radiología y laboratorio.
Mark Hiatt, MD, MBA, MS, radiólogo y consultor de Avalon, promueve estrategias basadas en evidencia para garantizar la calidad y sosteniblidad de las imágenes médicas.
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