Casi tres de cada cuatro proveedores dicen que las aseguradoras niegan tratamientos que ellos recetan algunas veces. Más importante aún, muchos indican que esto sucede con demasiada frecuencia, les quita mucho tiempo y un número significativo ha considerado renunciar debido a las demandas que estas interacciones agregan a sus trabajos.
Según una encuesta reciente que mi compañía realizó a través de un panel independiente. Encuestamos a 211 proveedores con base en los EE. UU. en enero y febrero de este año.
Casi la mitad de los encuestados dijeron que pasan demasiado tiempo discutiendo con las compañías de seguros para aprobar la atención que han recetado a los pacientes. El tiempo que se tarda en remediar los reclamos es tiempo que esos mismos proveedores podrían estar pasando con otros pacientes.
Los rechazos de reclamos son una preocupación creciente.
Otras encuestas y estudios relacionados han arrojado hallazgos comparables.
Por ejemplo, una encuesta de Experian de 2024 a 200 empleados de salud responsables de la facturación y los reclamos encontró que el 73 por ciento dijo que los rechazos de reclamos están aumentando. Además, el 67 por ciento dijo que las aseguradoras tardan más en reembolsar los reclamos que se aprueban. Algunos 77 por ciento estaban al menos moderadamente preocupados de que un reclamo no fuera pagado, incluido el 43 por ciento que estaba muy preocupado o extremadamente preocupado.
De manera similar, KFF analizó datos del Mercado de Seguros de Salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y descubrió resultados similares. Las aseguradoras “negaron el 19 por ciento de los reclamos en la red en 2023 y el 37 por ciento de los reclamos fuera de la red para un promedio combinado del 20 por ciento de todos los reclamos.”
¿Por qué? “La razón más común citada por las aseguradoras fue ‘otra’ con un 34 por ciento seguida de razones administrativas (18 por ciento), servicio excluido (16 por ciento), falta de autorización previa o referencia (9 por ciento) y solo el 6 por ciento basado en falta de necesidad médica”, según KFF.
‘Mi empleador podría hacer más’
Teniendo en cuenta el efecto adverso acumulativo que tiene el trabajo adicional en los ingresos, eso solo merece la atención de los empleadores de atención médica. Sin embargo, hay otra razón sólida: reclutamiento y retención.
En la encuesta, el 44 por ciento de los proveedores de atención médica que respondieron han considerado dejar su puesto por este problema. Además, alrededor de uno de cada tres ha considerado renunciar con cierta frecuencia.
Estas son estadísticas preocupantes, dada la escasez prolongada de proveedores. Combine este desafío con el agotamiento generalizado en la comunidad médica, y podemos ver el potencial colectivo que esto tiene para aumentar.
¿Podrían los empleadores hacer más para ayudar a los proveedores con los desafíos de seguros? Casi la mitad de los encuestados creen que podrían. Esto incluye al 36 por ciento que dijo: “Mi empleador es mayormente solidario pero podría hacer más” – y otro nueve por ciento dijo: “Mi empleador es un poco solidario pero podría hacer mucho más.” Finalmente, el cuatro por ciento dijo: “Mi empleador no es solidario en absoluto.”
¿Qué pueden hacer los empleadores de atención médica?
Hay todo tipo de problemas sistémicos en nuestro sistema de salud, muchos están fuera del control inmediato de cualquier empleador individual. Lo que un empleador debería hacer es enfocarse en lo que puede controlar. En ese sentido, uno de los mejores lugares para comenzar es simplemente escuchando lo que los proveedores tienen que decir al respecto. A continuación, se presentan algunas sugerencias prácticas.
1. Obtener una evaluación de línea base en su organización
Recomendamos realizar una encuesta similar a los proveedores que emplea para obtener una evaluación de línea base. Busque comprender si sucede y con qué frecuencia. Esto le dará los medios para comprender la extensión del problema y los riesgos para su organización.
Es importante, también, entender cuánto tiempo están invirtiendo los proveedores en remediar estos problemas. Cuantificar el tiempo le proporciona una idea de estimar el impacto financiero con métricas como la Unidad de Valor Relativo del Trabajo (wRVU).
Entender el impacto financiero tiene dos efectos descendentes. Primero, los números transmiten el alcance del problema en términos comerciales que todos pueden entender. En segundo lugar, esos costos son benchmarks efectivos que podrían ser la base de un caso de negocio futuro para una solución propuesta.
2. Ver qué se está haciendo de manera diferente
No todos los proveedores están de acuerdo en que esto sea un problema. Por ejemplo, alrededor del 15 por ciento de los proveedores que encuestamos dijeron que las aseguradoras “rara vez” o “nunca” niegan reclamos. En términos del tiempo que se necesita para abordar las demandas de seguros, casi 1 de cada 10 señaló que el nivel de esfuerzo es adecuado.
Estos proveedores pueden tener la solución. La encuesta es una forma de identificarlos y luego averiguar qué están haciendo de manera diferente.
Use esa información para desarrollar las mejores prácticas que se pueden compartir en todo su equipo. Por ejemplo, de aquellos proveedores que sienten que el tiempo que se les pide en cuestiones de seguros es razonable, ¿ingresan mejores notas, o las aseguradoras simplemente tienen expectativas excesivas?
3. Hágalo parte de las entrevistas de incorporación y salida
El impacto potencial en recursos humanos significa que es esencial abordar los desafíos de los aseguradores durante el proceso de incorporación y salida. Cuando un proveedor se va, esta es una oportunidad para obtener comentarios sinceros sobre cómo su organización puede abordar mejor las demandas adicionales que los seguros están poniendo en sus proveedores.
Del mismo modo, cuando su organización incorpora un proveedor recién contratado, use lo que ha aprendido para preparar a los nuevos empleados para el éxito.
‘Lo mejor para el paciente’
La última pregunta de la encuesta hizo que los proveedores respondieran a una pregunta abierta: Si pudieras cambiar una cosa sobre el seguro de salud, ¿qué sería?
Más de 200 proveedores ofrecieron sus pensamientos por escrito. La gran mayoría se quejó de lo que perciben como las aseguradoras cuestionando las decisiones médicas.
“El proveedor toma las decisiones sobre lo que es mejor para el paciente, no la compañía de seguros”, escribió un respondiente en una respuesta representativa.
De hecho, el interés superior del paciente es por lo que muchos proveedores siguen una carrera en medicina, y tal vez también por qué se quedan. Las demandas de los seguros tienden a ser más sobre administración que sobre medicina. Esa es una buena razón para que los empleadores de atención médica hagan más para ayudar a los proveedores a manejar la frustración con las aseguradoras.
Foto: pixelliebe, Getty Images
Pat Youngblood, DBA, SPHR es un ejecutivo de Intelliworx. Tiene una larga historia en atención médica – reclutando proveedores – y obtuvo un doctorado en negocios donde estudió los desafíos de reclutar proveedores en América rural.
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