El Departamento de Justicia de los Estados Unidos (DOJ) presentó una queja el jueves contra tres aseguradoras de Medicare Advantage y tres organizaciones de corredores de seguros, alegando que las aseguradoras pagaron sobornos ilegales a los corredores para aumentar la inscripción en sus planes.
Las aseguradoras nombradas en la queja son Aetna, Elevance Health y Humana, mientras que los corredores son eHealth, GoHealth y SelectQuote. El DOJ alegó que desde 2016 hasta al menos 2021, las aseguradoras pagaron cientos de millones de dólares en sobornos a los corredores. Los sobornos son pagos ilegales a cambio de un trato favorable. La queja fue presentada en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Massachusetts bajo la Ley de Demandas Falsas.
Para elegir un plan de Medicare Advantage, muchos adultos mayores confían en los corredores para ayudar a encontrar la opción que mejor se adapte a sus necesidades. Sin embargo, el DOJ sostiene que algunos corredores pueden dirigir a los adultos mayores hacia planes de aseguradoras que ofrecen los mayores sobornos, en lugar de aquellos que son más adecuados para el individuo.
La queja declaró que los corredores demandados incentivaron a los empleados y agentes a vender planes de aseguradoras con más sobornos, y a veces se negaban a vender planes de MA de aseguradoras que no pagaban lo suficiente en sobornos.
“Las compañías de atención médica que intentan obtener ganancias de sobornos serán responsabilizadas”, dijo el Subsecretario Adjunto de Justicia Michael Granston de la División Civil del Departamento de Justicia en un comunicado. “Estamos comprometidos a erradicar prácticas ilegales de aseguradoras de Medicare Advantage y corredores de seguros que socavan los intereses de los programas federales de atención médica y los pacientes a los que sirven.”
El DOJ también alegó que Aetna y Humana trabajaron con los corredores demandados para discriminar a los beneficiarios de Medicare con discapacidades a los que consideraban menos rentables. Lo hicieron amenazando con retener sobornos para que los corredores inscribieran a menos beneficiarios con discapacidades en esos planes y los dirigieran a otros planes, según la queja.
“Es preocupante, por decir lo menos, que los beneficiarios de Medicare fueran supuestamente dirigidos hacia planes que no necesariamente estaban en su mejor interés, sino en el mejor interés de las compañías de seguros de salud”, dijo la Fiscal de los Estados Unidos Leah B. Foley para el Distrito de Massachusetts, en un comunicado. “Los presuntos esfuerzos para alejar a los beneficiarios específicamente porque sus discapacidades podrían hacerlos menos rentables para las compañías de seguros de salud son aún más inaceptables.”
Varios de los demandados se defendieron de la queja. Un portavoz de Elevance Health dijo que la compañía está segura de que sus planes de salud han “cumplido y siguen cumpliendo” con las reglas y pautas establecidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y luchará contra las acusaciones.
Del mismo modo, un portavoz de Aetna dijo que la aseguradora diseñó y ejecutó sus programas de marketing y compensación a los corredores para cumplir con el CMS.
“Seguimos comprometidos a proporcionar productos de seguros de alta calidad para diversas necesidades individuales y nos esforzamos por garantizar que cada persona esté en el mejor plan para sus necesidades. Disputamos las acusaciones e intentamos defendernos vigorosamente”, dijo Phillip Blando, el portavoz de Aetna.
Un portavoz de Humana también dijo que la aseguradora no está de acuerdo con las acusaciones y se defenderá en los procedimientos legales. El portavoz añadió que la “prioridad principal de Humana sigue siendo garantizar que nuestros miembros reciban una cobertura de atención médica sobresaliente y acceso a la atención.”
Los corredores también refutaron las acusaciones, con un portavoz de SelectQuote diciendo que la empresa siempre ha sido una organización de alta integridad que ha cumplido con todas las reglas y regulaciones aplicables. Ponemos los mejores intereses de los clientes en primer plano de lo que hacemos y creemos que estas afirmaciones carecen de fundamento.”
En un comunicado, eHealth señaló que la empresa ha cooperado plenamente con el DOJ desde que fue notificada de su investigación en 2022.
“eHealth cree firmemente que las afirmaciones carecen de mérito y sigue comprometida a defenderse vigorosamente”, dijo la empresa.
GoHealth no respondió de inmediato a una solicitud de comentario.
Foto: Gearstd, Getty Images